急性胸痛的诊治思路

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1、ThenormalSinusNodeRhythm从1例心肌梗死看急性胸痛的诊治思路2014.6.17成都医学院第一附属医院心内科　王秋林6/14/20211病情简介讨论6/14/20212主诉患者男性，79岁，“持续性心前区疼痛4小时”6/14/20213现病史患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片(0.5mg)后症状无缓解。遂由120送至急诊科。做ECG时，患者突然意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识

2、恢复。6/14/20214体格检查T36℃，P72次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细小湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。6/14/20215讨论（1）何谓急性胸痛？（2）急性胸痛的常见原因有哪些？（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？（4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？（5）结合病情及危险因素，为明确诊断需哪些辅助检查？（6）如何判读该患者的心电图表现？（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？（8）如何判读该患者的冠状动脉造影结果？（9）如何选择该患者的治疗方案？（

3、10）急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？6/14/20216（1）何谓急性胸痛？急性胸痛是指患者起病后24小时内就诊的胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。该患者胸痛起病4小时就诊，属急性胸痛。6/14/20217（2）急性胸痛的常见原因有哪些？心源性约50%包括缺血性和非缺血性心脏病非心源性约50%6/14/20218急性胸痛的常见病因6/14/20219（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题胸痛的原因：心源性或非心源性；胸痛的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐发生，持续几分钟还是持续几个小时；胸痛的性质：

4、胸痛的部位及放射部位；胸痛的病史；胸痛的加重因素；胸痛的缓解因素。6/14/202110（4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？补充病史：HBP10余年，最高220/120mmHg；否认DM。吸烟50余年，10-20支/天；饮酒史50余年，约16g/日。危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并室颤的原因最可能是ACS或AAS。6/14/202111（5）结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行哪些辅助检查？患者老年男性，活动后出现心前区压榨样疼痛，持续时间长达4小时，伴气短、出汗，服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常(心室颤动)，经CPR抢

5、救成功；患者存在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑CHD、AMI的诊断。为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行ECG、心肌酶学及CAG检查。6/14/202112（6）如何判读该患者的心电图表现？Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段抬高0.1mV，V1～V4导联的ST段压低提示急性下壁心肌梗死。6/14/202113ACS的ECG表现STEMI相邻导联的ST段弓背向上型抬高（>1mm）或新出现LBBB；NSTEMI广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高。注意：有5%AMI患者ECG完全正常。6/14/202114急性NSTEMI6/14/202115急性心包炎的心电图

6、表现急性心包炎的ECG：广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性NSTEMI的ECG相反6/14/202116（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？cTn-I:76.94ng/mlCK-MB:246.1ng/mlMYO:720.3ng/ml6/14/202117（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？cTn-I、CK-MB、MYO均明显高于正常，提示AMI。ACS时，心肌酶学指标改变可鉴别UA与AMI。如果酶学指标升高，可考虑AMI。MYO升高最早，恢复也最早cTn-I的特异性较高，恢复也最长，对AMI的诊断价值也最高。cTn-I浓度的升高也见于HF、急性脑卒中

7、等。6/14/202118ACS相关心肌标记物6/14/202119(8)如何判读该患者的冠状动脉造影结果？A图显示RCA病变，B图显示LM、LAD及LCX病变CAG表明，RCA中段完全闭塞，CHD、AMI的诊断明确。6/14/202120CAG检查是诊断冠心病的金标准。①冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄≥50%时，可诊断冠心病②冠脉狭窄＜50%时，可诊断冠脉粥样硬化③冠脉狭窄≥75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术(CABG)6/14/202121正常冠状动脉解剖示意图冠状动脉可分为LCA