急性致命性胸痛的鉴别诊断.ppt

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1、急性致命性胸痛的鉴别诊断和处置威海市立医院郑艳杰2014.9.17急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，反之则带来灾难性后果。准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。前言胸痛的

2、常见原因根据我国的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本次讲座对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。急性致命性胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞急性冠脉综合征的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚焦、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病。急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndromes,ACS）ST段抬高的不稳定非ST段抬高的心肌梗死心绞痛心肌梗死STE

3、MIUAPNSTEMI非ST段抬高型ACS血栓形成脂池ACS的病理基础---不稳定斑块有裂缝的薄纤维帽典型的心绞痛胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA的诊断UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变

4、。NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛﹥30min心电图仅有ST段压低或T波倒置反映心肌坏死的特异标记物CK-MBcTNT，cTNI水平升高（﹥高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志前很难鉴别。STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛持续时间常>30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高并且动态演变ACS危险分层对于患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压<10

5、0mmHg、心率>100次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ一Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。UA及NSTEMI的危险分层项目高危（至少符合以下1项）中危（无高危特征但至少符合以下1项）低位（无中、高危特征，但至少符合以下1项）病史胸痛表现临床征象心电图心肌损伤标志物缺血症状在48h内恶化长时间静息时胸痛（＞20min）缺血引起的肺水肿新发二尖瓣返流杂音或原有杂音加重第三心音、新发肺部啰音或原有啰音加重低血压、心动过缓、心动过速年龄＞75岁静息心绞痛伴一过性ST

6、段改变＞0.05mV，aVR导联ST段抬高＞0.1mV既往心肌梗死、脑血管疾病、冠状动脉旁路移植术后或使用阿司匹林曾有长时间静息时胸痛（＞20min），或可通过休息及舌下硝酸甘油缓解中度或高度可疑ACS所致夜间心绞痛过去2周内新发或恶化的CCSⅢ~Ⅳ级心绞痛，但无长时间静息时胸痛（＞20min）无过去2周~2月内新发的心绞痛心绞痛可由较低的负荷诱发心绞痛频率、程度或时间延长无正常或无变化正常UA及NSTEMI的危险分层GRACE积分与患者预后风险分类住院期间出院6个月GRACE积分病死率（%）CRACE积分病死率（%）低

7、位中危高危≤108109~140＞140＜11~3＞8≤8889~118＞118＜33~8＞8所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价急性冠脉综合征总体治疗方案确认ACSST段抬高ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI90分钟内开始再灌注时间窗12小时风险评估高危、中危早期介入低危保守治疗收入CCU，病情稳定进行后期评估急诊室反复评估急性主动脉夹层主动脉夹层（AorticDissection，AD）是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二

8、，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。流行病学AD的平均年发病率为0.5～1/10万人口，最常发生在50－70岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下的比较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。主动脉夹层病因及高危因素有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及