胸痛鉴别诊断及处理ppt课件

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1、胸痛诊断、鉴别诊断及处理蚌医一附院吴晓飞胸痛是临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们面临的巨大挑战概述胸痛总论诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别高危患者包括急性冠状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等其次是排除低危患者胸痛总论胸痛诊断、鉴别诊断及处理胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛主要病因大体

2、上包括以下几个方面:病因胸痛总论胸腔内疾病：心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的ACS占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎病因胸痛总论非心源性胸痛:胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都可以引起胸痛病因胸痛总论主动脉病变:主动脉夹层肺部疾病:如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病:包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病:反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛病因胸痛总论胸壁组织病变:构成胸壁的皮肤、肌肉、

3、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时,都可以引起胸痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛病因胸痛总论膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等病因胸痛总论发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌临床表现胸痛总论部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛胸壁皮肤的炎症性病变带状疱疹肋软骨炎临

4、床表现胸痛总论心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主临床表现胸痛总论性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎为烧灼痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感临床表现胸痛总论气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层为突然发

5、生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀临床表现胸痛总论疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性临床表现胸痛总论影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧临床表现胸痛总论伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或)

6、发热,常见于气管、支气管和肺部疾病伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死临床表现胸痛总论伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能临床表现胸痛总论首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺

7、栓塞等引起的急性右心衰必要的体格检查和辅助检查胸痛总论气管有无偏移是项简单有用的体征注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无触痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据必要的体格检查和辅助检查胸痛总论心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段D2二聚体：急性肺栓塞血气分析胸部X线B超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋CT,主动脉夹层冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要

8、快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗死、主动脉夹