血管通路专家共识(内瘘)资料.ppt

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1、血管通路专家共识(内瘘)动静脉内瘘建立前准备肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机。GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528umol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4mg／dl(352umol／L)，建议将患者转诊

2、至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。动静脉内瘘建立前准备上肢血管保护CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherallyin—sertedcentralcatheter1ines，PICC)等。动静脉内瘘建立前准备患者评估：病史：糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静

3、脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史、以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。动静脉内瘘建立前准备患者评估：物理检查动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Alen试验。静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。动静脉内瘘建立前准备患者评估：辅助检查彩色多普勒超声(colordopplerultra-sound，CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。血管造影必要时进行血管

4、造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。动静脉内瘘建立前准备患者评估：心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。动静脉内瘘的选择和建立AVF类型和位置的选择AVF类型首选AVF，其次AVG。AVF的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。动静脉内瘘的选择和建立上肢动静脉内瘘优先次序AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位)通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉转位，肱动脉一头静脉转位)、

5、肘部自体内瘘(肱动脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉)。AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供l～3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。动静脉内瘘的选择和建立血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。动静脉内瘘的选择和建立术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用

6、抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法AVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml／min。其他（略）动静脉内瘘并发症的处理血管狭窄干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50％伴以下情况如：内瘘自然血流量<500ml／min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。干预方法：包括经皮腔内血管成形术(PTA)及外科手术。发生在动静

7、脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选PTA。动静脉内瘘并发症的处理急性血栓形成好发部位：吻合口、内瘘流出道。干预措施：一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。动静脉内瘘并发症的处理静脉高压征如果内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。可选择CTA、磁共振血管成像(MRA)、DSA等，DSA是金标准。中心静脉狭窄首选的治疗是PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭窄