中国血液透析用血管通路专家共识.ppt

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1、中国血液透析用血管通路专家共识刘峻长沙市中心医院肾内科血液净化中心前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的首要原因，并且是造成医疗花费的主要因素。现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此还不具备发布基于自己研究的指南条件。本共识的制定过程中，参照了国外成熟的指南，又结合我国的实际情况，考虑到我国的现状和可操作性，仍有一些方面未能形成统一的看法，会定期进行共识的补充和更新。本共识是基于大多数专家的共

2、同观点，目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不作为强制接受的规范。目录血管通路的临床目标血管通路持续质量改进动静脉内瘘血液透析CVC第1章血管通路的临床目标维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘>80%；移植物AVG>10%；带隧道带涤纶套导管<10%。在以下部位或构型时初始通路失败率前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。通路并发症和通畅性自体动静脉内瘘：内瘘血栓形成低于0.25次/患者年；内瘘感染少于1%；内瘘寿命至少3年。移植物内瘘：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染发生率不超过10%；移植物寿命至少2年；移植

3、物PTA术后寿命至少4个月。首次血管通路类型的选择“内瘘第一”第2章血管通路持续质量改进建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。第3章动静脉内瘘1.动静脉内瘘建立前准备1.1患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机1.1.1GFR小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定

4、合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min•1.73m2)、血清肌酐＞528μmol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min•1.73m2)、血清肌酐＞352μmol/L，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenousgraft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。1.1.3尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。第3章动静脉

5、内瘘1.动静脉内瘘建立前准备1.2上肢血管保护CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。1.3患者评估病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、辅助检查（CDU、血管造影）1.4心脏系统EF小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术第3章动静脉内瘘2动静内瘘的选择和建立2.1AVF类型和位置的选择类型：首选AVF，其次AVG；位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。2.2上肢动静脉内瘘优先次序AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植

6、物内瘘当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径,提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供1~3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。2.3血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合。第3章动静脉内瘘2.4术后注意事项术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。第3章动静脉内瘘3动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法3.1AV

7、F成熟的定义及判断标准定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。判断标准：物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500ml/min，内径大于5mm，距皮深度小于6mm。第3章动静脉内瘘3.2AVF穿刺时机及方法