血管通路专家共识

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1、中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。第1章血管通路的临床目标参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。CVC应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF是我国维持性血液透析患

2、者的主要血管通路类型，但CVC已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。1、维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘>80％；移植物AVF>10％；带隧道带涤纶套导管<10％。2、在以下部位或构型时初始通路失败率前臂直型移植物<15％；前臂袢型移植物<10％；上臂移植物<5％。3、通路并发症和通畅性3．1自体动静脉内瘘并发症和通畅性：①内瘘血栓形成：低于0.25次/患者年；②内瘘感染：少于1％；③内瘘寿命：至少3年。3．2移植内瘘物并发症及通畅性：①移植物血栓：低于0.5次/患者年；②移植物感染：发生率不超过

3、10％：③移植物寿命：至少2年；④移植物PTA术后寿命：至少4个月。4、首次血管通路类型的选择国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种CVC。造成这种状态的因素很多，我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。未来5年内，力争使我国血液透析患者的首次血管通路中的内瘘比例超过50％。第3章动静脉内瘘1、动静脉内瘘建立前准备1．1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1．1．1GFR小于30mL/(

4、min·1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。1．1．2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min·1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl(528umol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min·1.73m2)、血清肌酐>4mg/dl(352umol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenousgraft，AVG)则推迟到需要接

5、受透析治疗前3～6周。1．1．3尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。1．2上肢血管保护CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheter1ines，PICC)等。1．3患者评估1．3．1病史糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺

6、根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。1．3．2物理检查1．3．2．1动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、A1len试验。1．3．2．2静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。1．3．3辅助检查1．3．3．1彩色多普勒超声(colordopplerultrasound，CDU)动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。1．3．3．2血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。1．4心脏系统通过相关检查评估心脏功

7、能，左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。2、动静脉内瘘的选择和建立2．1AVF类型和位置的选择2．1．1AVF类型首选AVF，其次AVG。2．1．2AVF的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。2．2上肢动静脉内瘘优先次序2．2．1AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位)通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉-头静脉，贵要静脉-尺动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉-贵要静脉转位，肱动脉-头静脉转位)、肘部自体内瘘(肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中