软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例临床研究

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1、软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例临床研究　　【摘要】目的探讨软通道微创手术治疗高血压小脑出血疗效。方法对本院神经外科自2008年1月至2013年6月收治且符合条件的48例高血压小脑出血患者，根据头颅CT定位，以软通道行微创手术清除血肿。结果存活39例，死亡9例，病死率18.75%，术后再出血5例。术后随访3～6个月并按日常生活活动能力（ADL）分级，I级13例，II级11例，III级10例，IV级3例，V级2例。结论软通道微创手术治疗高血压小脑出血，操作简便，创伤小，是治疗小脑出血疗效可靠的手术方法，适合临床推广。【关键词】高血压；小脑出血；软通道；微创手术小脑位于后颅窝，出血后病情

2、变化快可使颅内压明显升高，易出现枕骨大孔疝，致呼吸、循环突发衰竭，安徽医科大学附属六安医院自2008年1月至2013年6月采用软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组48例，男37例，女11例，年龄52～78岁，既往均有高血压病史。术前头颅CT均提示为小脑出血，5并于术后进一步排除脑外伤、脑血管畸形、颅内动脉瘤出血、及脑瘤卒中可能；其中小脑半球出血41例，蚓部出血7例；出血破入脑室者30例，伴有不同程度脑室扩张16例。所有患者术前均行格拉斯哥昏迷评分（GCS）并分级，I级（13～15分）6例，II级（10～12分）14例，III级（6～9分）20例

3、，IV级（3～5分）8例。1.2手术方法患者行气管插管全身麻醉，侧卧位，颈部稍前屈，术前以眶耳线为基线行头颅CT薄扫。术中对于出血破入脑室者及术前存在脑室明显扩大者，行侧脑室后角穿刺。根据CT定位，避开静脉窦及主要功能区，以血肿最大平面作为穿刺平面，进针深度依患者头颅CT所示血肿部位而定；以山东大正医疗器械公司生产的一次性颅脑外引流装置中12F或14F硅胶引流管带针芯穿入，进入血肿腔后拔除针芯，缓慢抽吸血肿，一般术中抽吸血肿量不超过总量的1/2；术后复查头颅CT后，予以尿激酶3万U血肿腔注入；如存在大量出血破入脑室，以同样剂量尿激酶注入脑室内。2结果术后头颅CT证实均一次性穿刺置管成功，引

4、流管留置时间48～120h，术后再出血者5例，肺部感染者11例；存活39例，死亡9例（脑干功能衰竭者5例，再出血者3例，肺部感染1例）。存活者术后随访3～6个月，5按日常生活活动能力（ADL）分级，I级（社会生活能力正常）13例，II级（有自主生活能力）11例，III级（家庭生活需帮助）10例，IV级（意识清楚，卧床不起）3例，V级（植物生存）2例。3讨论传统开颅手术创伤大，出血多，时间长，易致血管痉挛或梗阻，如血肿清除过快，颅内压力急剧下降，可致使脑血流量过度灌注，反而加重脑水肿且术后并发症多。另外，多数脑出血患者为中老年人，对开颅手术及全身麻醉耐受性差。而微创手术，创伤小、耐受性好，临

5、床疗效好，但笔者认为只有严格掌握手术指征、时机及完善的术后治疗，才能最终取得良好治疗效果。3.1手术指征及时机对于小脑出血大多学者认为半球出血量≥15ml、蚓部出血量≥10ml、血肿破入四脑室，可能出现急性梗阻性脑积水、意识不清者，凡具有上述指征之一均应手术治疗[1]；笔者认为对于小脑出血应采取积极的手术态度，因手术治疗可立即减压，迅速缓解症状，提高预后。脑出血6h内为出血超早期，持续出血及再出血风险大，出血6～24h为出血早期，自行出血及再出血几率明显减少，而超过24h后脑组织损害及脑水肿严重[2]；因此笔者认为对于意识状态I、II、III级的患者，出血后6～245h为最佳手术时机；对于

6、意识状态IV级及脑疝者应尽早手术清除血肿。本组9例死亡患者，其中5例因各种原因致手术时机延误，术后3～5d因脑干功能衰竭而死亡。对于出血破入脑室及伴脑室系统扩大者，均行侧脑室外引流术，防止梗阻性脑积水发生。3.2术后治疗微创手术治疗脑出血术后仍可能并发再出血、颅内及肺部感染、消化道溃疡等并发症。本组病例中再出血5例，再出血发生率10.4%（5/48），其中3例死亡，故再出血严重影响治疗效果。目前微创手术很难做到直视下清除血肿并止血，因此术后再出血问题临床医师尤应重视。笔者认为避免再出血应注意以下几点：①严格掌握手术指征及时机。②术后控制血压在150/90mmHg左右，以减少再出血及脑供血不

7、足可能。③适度应用镇静剂控制烦躁，并保持呼吸通畅。④术中抽吸血肿量一般在30%即可，不要超过50%，抽吸过多、过快血肿腔压力急剧变化，增加再出血风险。⑤拔管时应观察脑室变化，适时夹管，待脑室回复到正常至少2/3，以免引流速度和脑室复张速度不一致，导致血肿腔内局部压力过低而致再出血[3]。⑥脑室外引流者应保持引流瓶悬吊高度与脑室高度一致，避免过度引流。⑦尽可能采用软通道穿刺，因软通道为质地柔软的硅胶管，可随血肿形态改变后而