心内病例讨论-4C组.ppt

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1、心血管内科病例讨论3--by4C组李××,女性,55岁。主诉:劳累性心悸、气短8年,间断咳嗽、咯血3年,加重3天。现病史:患者于8年前因劳累出现心悸、气短,无咳嗽、咳痰等症状,休息后可缓解。上述症状每于劳累后出现,日常活动尚不受限,未行诊治。3年前自觉活动耐力下降,日常活动即感心悸、气短,休息后仍能缓解,间断出现睡眠中憋醒,起床活动后,自行缓解,伴有咳嗽,咯血痰,不伴有胸痛。于当地医院检查时发现有心脏杂音(诊断不详)。给予对症治疗后病情可好转,此后病情反复发作,并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿,均经经住院治疗后好转。于3天前劳累后上述症状加重,咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰,自

2、服药无好转,急来我院。病重以来,饮食、睡眠欠佳,尿量减少(24小时700ml左右)。病例3.呼吸困难、咳嗽、咯血既往史:于30年前反复患扁桃体炎,于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。体格检查:T36.2℃,P96次/分,R30次/分,Bp135/80mmHg。双颧绀红,端坐位,颈静脉怒张,肝颈静脉返流征阳性,呼吸急促,大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大,心率144次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音,不传导,可闻及开瓣音。腹部软,肝肋下2cm,质韧,无压痛。双下肢中度浮肿。Questions问题1根据病

3、史、查体应该考虑哪些疾病?给出初步诊断?问题2为明确诊断应提哪些相关的检查?问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程?问题4此类疾病咯血的机制是什么?问题5针对目前的诊断,应给予哪些治疗?问题1.根据病史、查体应该考虑哪些疾病?给出初步诊断?8年前,劳累出现心悸、气短→心功能Ⅱ级3年前,日常活动即感心悸、气短,休息后仍能缓解→心功能Ⅲ级间断出现睡眠中憋醒,咳嗽,咯血痰→肺水肿心脏杂音,无高血压、冠心病史→瓣膜病?逐渐出现腹胀、双下肢浮肿→体循环淤血3天前,症状加重,咳嗽咯少量粉红色泡沫痰,服药无好转,尿少→心功能Ⅳ级体格检查,R30次/分,端坐位,颈静脉怒张,肝颈静

4、脉返流征阳性,呼吸急促大汗,双肺布满干、湿性音→严重心衰双颧绀红,心尖低调隆隆样舒张中晚期杂音,闻及开瓣音→轻中度二尖瓣狭窄心率144次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等→伴心律失常(房颤?)既往史,30年前反复患扁桃体炎,于23年前行扁桃体摘除→风湿性心脏瓣膜病?所以初步诊断为:心功能IV级;二尖瓣狭窄;扁桃体切除术后;心房纤颤?;风湿性心脏瓣膜病?。问题2为明确诊断应提哪些相关的检查?心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其他异常波形;超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄;X线。观察心脏是否肥大,观察肺淤血和肺水肿;痰液培养、血常规。检测痰中是否有A组beita溶血性链球菌

5、、血象是否异常;尿常规。排除肾性少尿;肝功能。排除肝脏疾病。问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程?(1)二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响:正常人的二尖瓣口面积为4~6cm²,舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小到2cm²时为轻度二尖瓣狭窄,此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动,血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm²时为重度二尖瓣狭窄,跨瓣压差大约升高至20mmHg,方可保持静息状态的正常心排血量。(2)左房压升高对肺循环的影响:左心房压升高→肺静脉和肺毛细血管压被动性升高→劳累性呼吸困难。(3)肺动脉高压对右心室的影响:严重的肺动脉高压→右心

6、室扩张→右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全(二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室,严重二尖瓣狭窄时可有左心室失用性萎缩)问题4此类疾病咯血的机制是什么?(1)大咯血。严重二尖瓣狭窄—左心房压力骤增--肺静脉压突然升高--支气管静脉破裂出血;(2)痰中带血或血痰。长伴夜间阵发性夜间呼吸困难;(3)粉红色泡沫痰。急性肺水肿的特征;(4)肺梗死时咯胶冻状暗红色痰。二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症。肺梗死粉红色泡沫痰血痰大咯血咯血的机制问题5针对目前的诊断,应给予哪些治疗?(1)处理急性肺水肿和心衰:硝酸酯类药物:扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的,避免应用扩张小动脉的药

7、物;利尿剂:加速血液循环,减轻肺水肿和心衰;(2)处理二尖瓣狭窄并发症:预防性抗风湿热治疗:终生使用汴星青霉素;快速房颤:洋地黄类药物以减慢心室率,同时预防血栓栓塞;纠正电解质紊乱;(3)纠正心衰后考虑介入和手术治疗:适应症(当二尖瓣口面积为1.5m²,伴有症状,尤其症状进行性加重时)介入治疗:经皮球囊二尖瓣成形术;手术治疗:为人工瓣膜置换术、二尖瓣成形术。Thanks

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