覆膜食管支架置入治疗食管瘘临床探究

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1、覆膜食管支架置入治疗食管瘘临床探究　　【摘要】目的：应用国产覆膜食管支架置入治疗食管纵隔气管瘘的临床疗效。方法：18例患者，食管纵隔瘘4例，食管气管瘘14例；伴食管明显梗阻10例，吻合瘘4例。电视透视下，送导丝于胃内，准确置入适宜支架于病变处，纵隔瘘囊大且并感染者需彻底冲洗并留引流管，无明显食管梗阻者为防支架移位，于支架上端穿系丝线并固定于耳廓，一周后剪除。结果：全部患者即刻封闭瘘口，2例纵隔瘘已并严重感染者1周后囊腔缩小1/2，体温下降，20d后再次发热，查出霉菌，转外科治疗。2例吻合口左支气

2、管瘘者梗阻不明显，曾置入“Z”型支架脱入胃内，导管法取出后置入25mm直径支架，并采用丝线外拉法固定，5周后原位再次出现极小瘘口，因不影响进食未处理。另6例无明显梗阻者采用丝线外拉法，未出现移位。本组均随访2月以上，疗效确切，无大出血、严重返流、严重胸痛等并发症。结论：覆膜食管支架置入治疗食管穿孔是安全、有效的方法，对于食管纵隔瘘者应尽可能在早期、并感染之前施治，有效的抗感染治疗是成功的基础。国产覆膜食管支架质量上可能存在缺陷，但性价比是可以接受的。支架丝线外拉固定是预防食管支架下移的可靠方法。

3、【关键词】食管肿瘤；瘘；放射学；介入治疗；6覆膜食管支架晚期食管癌患者易合并食管穿孔致食管纵隔瘘或食管气管瘘，以往无理想治疗方法，近年应用覆膜食管支架置入成为一个可选方案，本院自2005年始应用食管支架置入治疗晚期食管癌，其中18例为食管穿孔，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组病例均为男性，35～75岁，瘘口3～8mm。2例为中段食管癌放疗后纵隔瘘，已近1个月，高热、恶病质，瘘囊40mm×90mm。8例为中段食管癌，4例为上段食管癌，均为气管瘘。8例为下段食管癌术后4周，吻合口左支气管瘘

4、。2例为下段食管癌术后3年，吻合口复发，行足量放疗后吻合口纵隔瘘，瘘囊3mm×5mm，尚无感染征象。10例食管中重度梗阻，8例病变处轻度狭窄。1.2仪器与试剂国产覆膜食管支架，交换导丝，支架输送系统，造影导管，60%泛影葡胺，电视透视系统，异物钳备用。1.3方法禁食4～6h，咽部局麻，吞造影剂确定狭窄及瘘口位置，送导丝入胃内，引入支架及输送器于病变处准确释放适宜长度的支架，支架覆膜部分超出瘘口两端20mm以上，纵隔瘘囊感染重者需彻底冲洗并置引流管。食管狭窄轻者可于支架上端栓系丝线并引出口外，固定

5、于耳廊防止支架下移，术后7～106d支架被内膜覆盖固定后剪除丝线，残段吞入。2结果全部病例支架置入即刻效果满意，瘘口封闭。2例置入“Z”型不锈钢支架，术后定时瘘囊冲洗并全身及局部应用抗生素，一周后瘘囊缩小1/2，体温下降，病情好转，20d后体温再次升高，瘘囊内查出霉菌，更换抗生素均无效，转外科手术治疗，仍未能获愈而自动出院。2例曾置入”Z”型不锈钢支架，术后16h支架脱入胃内，在抓钳式回收器（Cook，VFR）协助下于胃内用导丝较大支架，自输送器内拉出，2d后置入较大直径（体部25mm）编织型支

6、架，栓系丝线外拉固定，术后症状消失，随访5周后造影示原位再次出现极小瘘口（1～2mm），饮水呛咳，但饮食无影响，未予处理。余14例均置入镍钛编织型支架，随访2月无复发及并发症。3讨论3.16食管穿孔后果严重，临床多为姑息性支持疗法，1991年Song等[1-2]首次报道食管支架的应用以来，食管支架置入成为成功解除晚期食管癌梗阻的有效方法[3-5]。近年覆膜食管支架的应用，使食管穿孔的治疗成为可能，尤其国产支架生产以来，费用已可为大多数患者接受。本组14例食管气管瘘、2例食管纵隔瘘均取得满意效果，

7、2例纵隔瘘失败，其原因主要为：（1）病程长、瘘囊大、感染重及恶病质；（2）瘘囊为一死腔，不易引流；（3）留置引流管无法保证无菌。设想如果能在彻底冲洗瘘囊后置入有抗菌效应的填充物，消除死腔，可能会取得良效，笔者认为对食管纵隔瘘者应在合并感染之前及早置入覆膜支架，封闭瘘口，同时给予有效的抗感染治疗。3.2食管支架置入后支架移位是一主要并发症，其原因主要有：（1）支架置入位置不准确；（2）支架选择不适宜；（3）食管梗阻较轻；（4）有报道腹膜稳定性差，更易移位[6]。杨仁杰等[7]设计支架体、端成钝角连

8、接防止支架移位，但对于梗阻较轻者可能无用。本组8例梗阻较轻，2例常规方法置入支架后脱入胃内，重新选择支架并采用丝线外拉固定方法，有效防止了支架下移，另6例应用本法未见支架移位，认为栓系丝线外拉固定是防止支架下移的安全、有效、简便、易行的方法，值得推广。3.3本组2例5周后原位再次成瘘，可能系支架覆膜破裂所致（覆膜部分内膜难以覆盖），其原因无法确定。3.4吻合口瘘因其特殊解剖结构，支架置入前应详细了解瘘口位置及形态，并选择适宜结构及大小的支架。如果瘘口位于吻合口处或其上方，普通腹膜支架即可，如果瘘