胆汁淤积症诊疗指南培训讲学.ppt

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1、胆汁淤积症诊疗指南一、引言ICP是一种严重的妊娠期并发症,是导致围产儿病死率升高的主要原因之一本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不能解决ICP诊治中的所有问题高危因素－孕妇因素1、孕妇年龄＞35岁2、具有慢性肝胆疾病史3、家属中有ICP者4、前次妊娠有ICP史（40~70%）高危因素－本次妊娠因素1、双胎妊娠孕妇ICP发生率↑2、人工授精后孕妇ICP发生率↑临床表现1、皮肤瘙痒：70%晚期，平均30孕周2、黄疸：发生率20~50%3、皮肤抓痕:与皮诊鉴别4、其它：腹痛腹泻食欲不

2、振辅助检查一、胆汁酸系列：总胆汁酸：特异性强、敏感性弱，评估严重程度甘胆酸：敏感性强，特异性弱，为筛查、随访指标二、肝酶系列：AST、ALT：正常或2~10倍α－谷胱甘肽转移酶：敏感性、特异性可能优先α－羟丁酸脱氢酶三、胆红素系列：正常或轻上升，30~40µmol/L不超过170µmol/L辅助检查四、肝炎病毒学系列：单纯ICP者肝炎病毒系列阴性五、肝脏B超：无特异性改变，仅用于排除有无肝胆系统疾病六、肝脏病理检查临床少用七、胎盘病理检查：胎盘组织光镜、电镜下有改变但重量、体积、厚度无改变妊娠期的筛查1、产前检查常

3、规询问，有瘙痒者即测定并跟踪甘胆酸或总胆汁酸水平的变化。2、发现黄疸、肝酶和胆红素升高者测定并跟踪甘胆酸或总胆汁酸水平的变化。3、有ICP高危因素者孕28周时测甘胆酸，正常者3~4周后重复。4、一般孕妇32~34周常规测定甘胆酸或总胆汁酸水平诊断基本要点1、起病：妊娠晚期，少数妊娠中期。2、症状：瘙痒为主，无皮疹。少数轻度黄疸3、全身情况良好，无消化道症状4、可伴肝功轻度异常5、可伴胆红素轻度升高，以直胆为主6、分娩后瘙痒、黄疸迅速消退确诊要点甘胆酸≥10.75µmol/L(正常5.61µmol/L)总胆汁酸≥10

4、µmol/L疾病严重程度的判断（一）轻度1、生化指标——总胆汁酸10－39µmol/L甘胆酸≥10.75－43µmol/L，总胆红素<21µmol/L转氨酶<200U/L2、临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状疾病严重程度的判断（二）重度1、生化指标——总胆汁酸≥40µmol/L甘胆酸≥43µmol/L，总胆红素≥21µmol/L、直胆≥6µmol/L转氨酶≥200U/L2、临床症状：瘙痒严重，伴其他症状<34孕周发生ICP合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者孕期病情监测－生化指标甘胆

5、酸10.75~21.543µmol/L总胆汁酸10~20µmol/L转氨酶<100U/L若孕周<32周－－1~2周复查，若孕周>32周－－1周复查甘胆酸>21.543µmol/L总胆汁酸>20µmol/L转氨酶>100U/L无论孕周大小需1周复查孕期病情监测－宫内状况胎动－最简便即时的方法减少、消失、频繁、燥动－危险信号NST－有局限性，33－34周每周一次，>34周每周二次OCT－有良好预测价值脐动脉血流分析－可能有意义建议34周后每周一次孕期病情监测－宫内状况胎动－最简便即时的方法减少、消失、频繁、燥动－危险信

6、号NST－有局限性，33－34周每周一次，>34周每周二次OCT－有良好预测价值脐动脉血流分析－可能有意义建议34周后每周一次孕期病情监测－宫内状况产科B超－胎监不可靠时进行BPS只了解胎儿瞬间指标，羊膜腔穿刺和羊膜镜－－不建议ICP患者－门诊管理标准：无症状或轻微症状，总胆汁酸<20µmol/L甘胆酸<21.5µmol/L，转氨酶<100U/L且无宫缩评估－症状是否缓解、指标是否下降随访－缩短产前检查时间、监测生化方法：口服降胆酸药物，7－10天为一疗程ICP患者－一般处理1、低脂饮食2、适当休息、左侧卧、胎动计

7、数5、重视其它不良产科因素3、每日吸氧三次每次30分钟4、局部皮肤－涂润肤霜、炉甘石等ICP患者－药物治疗熊脱氧胆酸－护肝素250mgTid.Po.严重病例可加大剂量推荐治疗的一线药物地塞米松－主要用在34孕周前，一周内需终止妊娠者6mgim.q12hS－腺苷蛋氨酸（思美泰）1givd12-14d或500mgpo.bid.目前尚无毒副作用或远期不良反应ICP患者－药物治疗联合治疗UDCA250mgTid.Po.SAMe500mgbid.ivd.3、血浆置换4、维生素K的应用辅助治疗1、护肝治疗：避免多种抗炎护肝药同

8、时应用2、改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物ICP患者－产科处理终止妊娠的时机：2006年指南：孕37周终止妊娠能改善产良结局，避免可能出现的死胎风险。胎儿监护指标无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性病情严重程度产前总胆汁酸水平>40µmol/L是预测围产结局不良的较好指标ICP患者－产科处理剖宫产指征重度ICP，既往不良孕产史、胎盘功能下降、