原位间置大隐静脉修改稿(中华)

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1、原位间置大隐静脉自体大网膜游离移植术治疗膝下型下肢缺血性疾病临床研究张致琦景建刚张子敬薛阳静吴秋旺张志远高健康李宇星史俊玮临床最常见的腘动脉以下三支动脉均闭塞的第二、第三期患者，因无良好的血液流出道，迄今尚无良好效果的治疗手段。本项目试图探索一个有效治疗糖尿病足等下肢中小动脉病变引起的下肢严重缺血的新的治疗方法。1.资料和方法1.1.一般资料：本组病例11例，均为男性，平均年龄45.5岁，其中血栓闭塞性脉管炎6例，糖尿病足3例，动脉硬化闭塞症2例，右侧9例，左侧2例，病程6个月至13年，并发肢端坏死感染3例，间歇性跛行9例，静息痛2例，踝/肱指

2、数≤0.5：11例。行彩超检查11例，DSA5例，CTA2例，MRA4例。1.2.方法：全麻下，取上腹正中切口（也可选择腹腔镜下手术）完整切取完好的大网膜，自根部切断胃网膜右动、静脉。用肝素盐水冲洗网膜血管至无血后备用。取患肢大腿根部及小腿中上段内侧切口游离结扎大隐静脉各分支。分别自大腿根部和小腿中上段离断，高位结扎，用特制静脉瓣膜刀破坏其中之瓣膜。暴露游离股动脉约3cm，将游离之大隐静脉近心端与股动脉行端侧吻合。将大网膜平铺于游离好的缺血的小腿筋膜下的无感染区，胃网膜右动脉与游离的大隐静脉远心端吻合，胃网膜右静脉与小腿大隐静脉离断后的远心端吻

3、合。观察血运恢复，缝合各切口。合并足趾坏死者加行坏死足趾切除术或创面清创术。————作者单位：山西省阳泉市第一人民医院普通外科0450002.结果：本组11例11条肢体手术后短期内（15d内）血液循环均有明显改善，原有症状明显好转；1例因小腿筋膜高压综合症行切开减压，1例肢端足趾及趾蹠关节处感染，骨质外露不愈合，行二次手术“半足截肢清创术”，创口换药38d愈合；随访6个月，有效7例，好转1例，无效3例，无症状加重病人。术后15d、术后90d、术后180d分别行患肢血管彩超，9例均显示患肢肌肉血运丰富，2例于术后180d发现间置大隐静脉血栓形成，

4、缺血症状同术前。3.讨论：糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎及部分动脉硬化闭塞症等患者的主要病理改变发生于腘动脉以下。传统的药物（包括中医）治疗，往往无法取得满意疗效。其他方法如支架支撑、球囊扩张、介入溶栓、动脉旁路、干细胞移植、激光血管成形、超声消融等，虽有一定效果，但均有各自的局限性。大网膜是一富有血管和淋巴的组织，再生能力很强，移植后易与其它组织粘连并在两者之间建立侧枝循环；且自身有完善的相互沟通的血管网，可明显改善患肢血供；有较丰富的组织量，便于裁剪塑形，移植灵活性大。移植后通过“生物性旁路再血管化”，以促进患肢肌肉血供，用于小动脉阻塞的治疗，

5、可以取得满意疗效。本研究将大隐静脉间置于结构良好的股动脉和网膜动脉之间，延长了供血动脉，回流静脉选择在附近正常的大隐静脉（或腘静脉），使移植的大网膜可以非常容易的全部铺布于受区，移植过程游刃有余。对双侧肢体均需手术的患者，更是因具有较多可以利用的大网膜组织而得以顺利实施。大大提高了手术疗效，同时减少了由于网膜的裁剪和延长以及延长走行中被压迫或扭曲导致的移植失败等并发症。为使间置血管达到有效通畅，我们避免选择人工血管，而采用自体大隐静脉；为使间置静脉减少损伤，增加术后通畅率，同时使间置静脉与动脉吻合口处口径相符，我们选择原位间置，减少了间置静脉床

6、的游离破坏，考虑到大隐静脉原位间置时静脉瓣的阻碍作用，利用特制的静脉瓣膜刀（静脉瓣破坏器）将间置大隐静脉的瓣膜全部彻底切除破坏，使没有倒置的大隐静脉通畅无阻，于术前、术中和术后使用抗凝剂避免间置静脉血栓形成。本组病例11例患者11条肢体，手术成功率100%，随访6个月，移植血管通畅率99.99%（10/11）,症状明显改善63.63%（7/11），好转9.99%（1/11），无效27.28%（3/11）。取得了满意的临床疗效，有一定的临床应用价值。由于本组病例数较少，随访时间短。尚需大宗病例，进一步研究和随访观察。参考文献:［1］杨博华，鞠上，

7、刘凤桐.胫腓动脉腔内血管成形术治疗糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症.血管外科，2008，8(1):19-22.［2］吴在德，吴肇汉主编.《外科学》.第七版.北京：人民卫生出版社出版，2008：603页.［3］刘长建.下肢动脉闭塞性疾病手术方法的选择和评价.中国实用外科杂志，2005，25（4）：205-207.