内二护理查房记录

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1、内二科护理业务查房2月科室：内二科日期、时间：2013-2-2018:00主持人：张晓君主讲人：张晓君记录人：龚巧巧参加人员：患者姓名：玉山.吾休床号：抢2床住院号:13003218诊断：脑出血记录内容护士长今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，准备的时间比较仓促，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。首先请责任护士强娓介绍病情。强娓抢2床玉山.吾休，男性，71岁，因“头痛、头昏伴右侧肢体乏力1+天”为主诉入院，于2013年2月15日入院，平车

2、推入病房，查：T36.7℃，P：88次/分，R：22次/次，Bp：250/150mmHg，急性面容，神志清醒，精神萎靡，双侧瞳孔圆，直径3mm，对光发射灵敏，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。既往有“类风湿性关节炎”病史10+年，长期服用“泼尼松”治疗，“高血压”病史1年，血压高达200/100mmHg，平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未监测，辅助检查：头颅CT示：左侧顶叶脑出血。入院诊断：1、左侧顶叶脑出血2、原发性高血压3级（极高危组）3、类风湿性关节炎。入院处理：入院后遵医嘱给予止血，

3、降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。按内科常规护理、Ⅰ级护理，报病危，嘱患者绝对卧床休息，予进食低盐低脂、清淡易消化饮食。护士长下面我们学习一下该病的临床特点:脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血,脑出血占全部,脑卒中的10%—30%，好发于50岁以上的人群,该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等,意识障碍呈持续加重,意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量出血部位及有无并发症。轻型可

4、恢复工作，重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影CT可显示出血量、出血部位.下面请谈谈该患者入院后的主要护理诊断及措施.强娓舒适的改变—头痛：与血液刺激或颅内压增高有关护理措施：1）绝对卧床休息4—6周，头部抬高15-30°，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。（2）保持病房安静，空气流通，减少探视（3）控制血压在180/105mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105mmHg。（

5、4）遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇125mlQ8h与甘油果糖250mlQ12h交替静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛。龚巧巧生活自理缺陷:与脑出血致右上肢活动无力和绝对卧床休息有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。（2）协助喂食、翻身、及床上大小便。（3）保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每2—4小时1次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。将患者日用品摆放在随手可取处，方便患者使用。郭静焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关护理措施：（1）向病人讲解疾

6、病的相关知识（2）作好心理护理，多与患者交流，保持情绪稳定。护士长下面请大家谈谈脑出血患者的饮食护理及其常见的潜在并发症徐蕾脑出血患者的潜在并发症有：脑疝、尿路感染、便秘、消化道出血，该患者到今天已住院5天了，目前没有出现并发症。饮食护理：急性脑出血病人在发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐低脂及富含纤维素的半流质食物，并且要保证进食安全；有进食障碍者可鼻饲流质饮食并做好鼻饲管的护理。护士长谈谈脑出血患者的康复训练李燕急性期需卧

7、床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。康复训炼主要针对患肢基本功能来进行。一般先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。该患者双手有轻度浮肿，右上肢活动无力，我们要协助进行由下而上的按摩。促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。护士长今天的护理查房使我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识和了解，在脑出血的病情观察方面，我们要学的东西很多，要密切观察病情变化，如神志、瞳孔

8、、生命体征的变化，做好基础护理，预防并发症。内二科护理业务查房3月科室：内二科日期、时间：2013-3-2118:00主持人：张晓君主讲人：张晓君记录人：徐蕾参加人员：患者姓名：张秀萍床号：4床住院号：13004565诊断：心率失常记录内容护士长今天所查疾病是心率失常，为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,故组织此病的护理查房。首先请责任护士李燕介绍病情。李燕4床，张秀萍，女，59岁，汉族，已婚，患者因“发作性心悸、胸闷1年余，加重