护理业务查房记录

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1、12月份护理业务查房记录血五科一病区唐会燕护士长王雯讲课老师唐会燕责任组长姚嘉琳责任护士刘欣参加人员查房目的针对一例嗜血细胞综合征患者的护理患者姓名胡茂东性别：男年龄24岁诊断嗜血细胞综合征住院号275151职业农民其他入院时间2011-11-14一现病史：患者5月前无明显诱因出现发热，体温39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便颜色发黑，小便色深。同时四肢及背部皮肤出现散在红色皮疹，突出皮肤表面，大小不一，瘙痒，搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适，于当地医院

2、间断输消炎药治疗，体温有所下降后反复升高。两月前就诊于东平县医院，查血象示三系细胞均低（具体不详），肝功：ALT178U/L,AST134U/L，GLO42.1g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X线：双肺纹理增强，模糊，考虑支气管炎.腹部B超：肝、脾肿大。行骨穿，骨髓涂片示：未见明显异常，结合临床提示过敏反应?未予明确诊断，于抗生素（具体不详）及保肝治疗，体温控制欠佳。10天后出院时查血象示：WBC2.88×109/L、RBC3.02×1012/L、HGB87g/L、PLT52×109/L。一月余前

3、就诊于泰安医院，行B超发现淋巴结肿大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示：WBC3.99×109/L、HGB102g/L，生化：ALT53U/L,AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考虑嗜血细胞综合征。B超示：肝大，巨脾，双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多发淋巴结。背部皮疹取皮块送北京三院病理会诊：皮肤淋巴组织非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活检：骨髓腔内可见少量稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃脉搏：96次/

4、分呼吸：23次/分血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40℃，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我

5、院.入院时体温：39.4℃脉搏：96次/分呼吸：23次/分血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61×109/L、HGB95g/L、PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40℃，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。11月17日患者体温最高升

6、至39.6℃，给予激素退热体温可降至正常。下午出现右侧鼻腔出血，不易自止，请耳鼻喉科协助予以填塞止血，后未见出血。查血常规：WBC1.69×109/L、HGB82g/L、PLT12×109/L。输注血浆400ml,并输注血小板6u,过程顺利。11月19日予以CVAD方案化疗，查血常规：WBC1.63×109/L、HGB75g/L、PLT26×109/L，患者生命体征平稳，停病重，11月22日血常规：WBC1.9×109/L、HGB98g/L、PLT55×109/L在手术室行PICC穿刺术，过程顺利

7、。置入导管长度52厘米，体外导管剩余5厘米。已向其行导管相关宣教。11月24日停一级护理改为二级护理。11月25日为化疗的第7日，WBC0.9×109/L、HGB102g/L、PLT82×109/L，给予刺激因子升白细胞。化疗过程顺利，11月30日至12月2日化疗第14日体温最高升至40.2℃，伴畏寒，寒战，抽取血培养，结果为大肠埃希菌败血症。将莫西沙星改为舒普深抗炎，WBC0.06×109/L、HGB70g/L、PLT10×109/L。诉肛周疼痛，无腹胀等不适。患者肛周截石位7点及6点方向可见大

8、小1cm*0.5cm大小的肿物，压痛明显，无破溃及脓性分泌物。目前处于严重粒缺期，将舒普深改为泰能抗炎，加用替考拉宁抗感染。12.4日停疗第二日，WBC0.04×109/L、HGB49g/L、PLT7×109/L，患者诉腹胀，大便未解，无明显排气，遵嘱予以肥皂水灌肠，之后诉腹胀较前减轻。12.7日停疗第5日，肛周皮肤截石位3点方向有0.6cm*0.6cm大小破溃，压痛。无明显渗出，目前予以患者碘伏液稀释后洗肛周破溃处，后用生理盐水冲洗，涂以喷雾抗菌膜，保护破溃处，最后予以红霉素眼膏