护理查房记录

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1、护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。（下面为PPT演讲主要内容）病史简介李秀兰　女68岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天”入院。入院时做的常规是Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ

2、：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑。入院时做的辅助检查：（8月13日）头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病

3、3级/很高危入院后做的处理：给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mgqd（po）厄贝沙坦0.15qd（po）左氧氟沙星0.2Bid(po)阿托伐他汀20mgqn(po)脑力隆1粒Bid（po）拜阿司匹林0.1gqd（po）静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30mlqd（vd）0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mgqd（vd）病史进程：入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口

4、服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出现头昏不适，为阵发性的，自行缓解，无视物旋转，为求进一步诊治，收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。目前，患者饮食欠佳大小便正常。入科后的病史进程：08月14日9点患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理08月15日患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。08月18日患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。身体

5、检查介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇，面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。病人的身体检查结果：血压130/70mmhg,脉搏76次/分，呼吸17次/分，体温36.8℃，病人口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。讨论环节：身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议：护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作，取的病人的配合心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正

6、常心音。王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线主讲人病史总结回顾。护理问题和护理诊断分别由6位同学提出：护理问题和护理措施8月13日15点P1焦虑与血压控制不满意有关I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见O：8月15日10点焦虑明显改善8月13日10点P2：疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷I1：休息与体位，嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓I2：保持病房安

7、静，尽量减少探视，保证充足睡眠。护理操作应相对集中，防止过多干扰加重病人的不适感。I3指导放松情绪I4用药护理O：8月16日患者头疼明显好转8月14日8点P3：潜在病发症1、有受伤的危险2.高血压急症I1：如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。I2：告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。I3：定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。I3一旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。

8、O：无受伤，无出现高血压急症8月16日11点P4：便秘：患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，三天无大便。I1：遵医嘱给予酚酞片口服I2:指导患者合理饮食I3鼓励患者适当活动I4必要时给予腹部环形按摩O:患者于8月18日开始排便通畅，1次/天。8月14日10点P5：知识缺乏缺乏：高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识I1：疾病知识指导：向患者及家属解释引起高血压