中寨混合痔手术协议书

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1、中寨乡卫生院手术协议书——————————————————姓名：性别：年龄：岁科室：床号：床住院号：患者于年月日入院，根据病史体格检查和现有辅助检查，初步诊断为：根据病情应进行手术治疗。现将手术目的、手术方案及手术可能发生的危险、并发症、后遗症告知患者及家属，望患者及家属慎重考虑后作出治疗选择。如同意手术，请签字或按手印为凭。手术目的：手术方案：手术风险：1、麻醉意外致呼吸、心跳骤停，抢救无效危及生命可能；2、术中有损伤邻近神经、组织、血管，引发相应症状可能；3、术中据探查情况有变更术式可能；4、术中有患者不能耐受麻醉或手术打击危及生命可能

2、；5、术中失血过多，危及生命可能。术后并发症及后遗症：1、术后有切口感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成可能；2、术后大出血，需再次手术止血可能；3、术后发生应激性溃疡，危及生命可能；4、术后痔复发，需再次手术可能；5、术后有诱发坠积性肺炎、肺部感染、泌尿系感染、DIC、多器官功能衰竭可能；6、术后有下肢深静脉血栓形成、肺栓塞可能；7、术后肛门瘙痒、肛门漏液、锁孔畸形、排粪紧迫和肛门功能不良甚至排便功能失禁可能。患者及家属意见：医师签名：患者签名：家属签名：家属与患者关系：___________________________________

3、__________________________________（手术协议书表一）年月日