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1、腹膜透析病人低转运性骨病发病增多机制的新进展温州医科大学第一临床医学院徐驿指导老师章慧娣【摘要】近几十年来,腹膜透析病人低转运性骨病发病率不断增高，PTH分泌相对和绝对不足是其发生的关键环节，血钙的过度控制以及活性维生素的D3的不当使用都是低转运性骨病的可能发病机制。【关键词】腹膜透析；低转运性骨病；甲状旁腺激素；血钙；维生素的D3；Newprogressesinsearchingthemechanismaccountingfortheincreasingmorbidityofadynamicbonediseaseinperi
2、tonealdialysispatientsAbstract:Inrecentdecades,themorbidityofadynamicbonediseaseinperitonealdialysispatientshasbeencontinuouslyincreasing.TheabsoluteandrelativelackofPTHplayakeyroleinadynamicbonedisease’sgenesis,meanwhiletheexcessivecontrollingofserumcalciumandabuse
3、ofactivatedvitaminD3alsoworkasmainmechanismsinthegenesisofthisdisease.Keywords:Peritonealdialysis；Adynamicbonedisease；Parathyroidhormone；Serumcalcium；ActivatedvitaminD3；钙磷等矿物质代谢紊乱和骨代谢异常在终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）患者中普遍存在，是降低生活质量、缩短生存期、增加死亡率的重要原因。低转运性骨病（Adynami
4、cbonedisease,ABD）作为慢性肾脏病病人，矿物质代谢紊乱和骨代谢异常的突出代表性疾病之一，属于肾性骨病中的一种，在临床上以甲状旁腺激素（Parathyroidhormone,PTH）水平稍高于正常或降低，但均不足以维持正常的骨转运，骨形成率降低为特征[1]。上世纪九十年代以前，在透析患者中ABD只占肾性骨病0-24%[2]，而近年ABD在肾性骨病中的发生率已高达15%-60%[2,3,4]。有文献报道[2,4]，目前连续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者最常发生的肾性骨病就是ABD。目前关于引起腹膜透析病人ABD发病
5、率增高的具体机制尚不明确，本文通过综合该领域相关文献的最新观点，就关于导致增加腹膜透析病人ABD发病率原因的最新进展做一综述。1.危险因素近年来相当多的临床观察资料提示，ABD的发生与肾衰竭患者的某些临床特点密切相关。目前认为ABD发病的危险因素包括糖尿病、高龄、活性维生素D制剂和(或)钙磷结合剂应用不当、CAPD应用高钙透析液、高镁血症等[5-8]。2.腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）病人ABD高发病的可能机制2.1PTHPTH是影响骨骼重建及骨转运的重要因子，血清全段甲状旁腺激素(IntactPTH,
6、iPTH)水平，一直是临床上诊断和监测肾性骨病的主要手段。低转化性骨病病人PTH水平稍高于正常或降低，是其区别于其他肾性骨病的重要实验室检查表现。其主要生理作用包括：刺激骨的吸收,引起骨钙和磷酸盐的释放；促进肾小管重吸收钙,激活肾脏25-羟维生素D-1a羟化酶,导致1,25(OH)2D3合成增加；在肠道通过维生素D的作用对钙和磷酸盐的吸收增加。2.1.1PTH分泌的相对不足尽管ABD发生率升高的原因尚不清楚,但流行病学和实验资料提示了PTH分泌相对不足可能是导致ABD增多的主要因素之一[4]。所谓PTH分泌相对不足，是指ABC
7、病人的PTH平均水平明显低于其它类型肾性骨病者,但仍高于肾功能正常者。在腹膜透析治疗中，常采取服用钙磷结合剂和严格控制磷摄入量等治疗措施控制高血磷。可以推断,如果过严控制高磷血症导致“相对低磷血症”，很可能成为引起PTH分泌相对不足发生的重要因素之一。PTH分泌相对不足，同时并发骨骼PTH抵抗[9]，将引起PTH生理作用下降，导致骨细胞活性的全面下降，破骨细胞和成骨细胞数目均减少，骨形成率显著下降，骨质矿化及胶原合成同等程度降低。2.1.2PTH分泌的绝对不足越来越多的研究揭示,在临床实际测中，PTH的检测可能存在着一定偏差。
8、而临床医生根据错误的、可能被高估的PTH进行内科治疗，将导致本来不高的PTH含量进一步减少，而引发上文所述，包括骨细胞活性的全面下降在内的一系列ABD发病过程。PTH是由84个氨基酸组成的多肽，PTH1-84(即iPTH)在甲状旁腺合成后，部分被蛋白酶水解成片段，故血循环中除
