疑难病例讨论---低转运性骨病.ppt

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1、疑难病例讨论病历简介患者46岁，女性，汉族，以“发现肾功能异常1年余”收入院。病史：患者自诉2012年12月门诊检查发现肾功能异常，于我科住院治疗期间明确诊断“慢性肾功能衰竭-尿毒症期”，行腹膜置管术及动静脉内瘘术，术后规律腹膜透析替代治疗1次/日，血液透析2次/周，本次为复查再次入住我科。既往史：1988年因贫血就诊，诊断不详，服用“激素”治疗，起始剂量6#/日，后逐渐减量，一年后停用。1996年无明显诱因出现腿痛及跛行，检查发现股骨头坏死。2008年患者检查发现SLE，就诊于我科，治疗开始给予激素2#治疗，患者再次出现

2、腿痛，停用激素治疗后改为雷公藤多甙片2#3次/日。治疗一年后复查因“肌酐高？”停用雷公藤，更换为马替麦考酚酸脂2#2次/日，2013年9月减量至2#/日。高血压病病史10年，最高220/100mmHg，目前口服拜新同30mg qd降压治疗，血压控制尚可。    2009年诊断甲状腺功能减退症，目前口服优甲乐50ηg/次 一日一次。辅助检查血常规WBC5.6×10^9/L,HGB93g/L,PLT×10^9/L；ESR70mm/h；尿蛋白+++；生化ALB30.5g/L，Glo55g/L，SCr774umol/L，Ca2.8

3、mmol/L，P2.52mmol/L，PTH38pg/ml；Fer580ng/ml；体液免疫IgG 48g/L、kap40g/L、C3 0.69g/LANA+++，1:3200；SSA、Ro52+++；骨密度：骨量正常；双髋关节片双侧股骨头坏死；CT右肺中叶紧贴侧胸膜，心包前缘钙化结节，多考虑陈旧性结核；双肺间质改变，右肺中叶、左舌叶及双下肺见纤维索条影，建议随访；心影增大，肺动脉干明显增宽，冠脉走行区钙化斑；双侧胸膜肥厚8癫痫发作4血尿8精神症状4蛋白尿8器质性脑病4脓尿8视觉受损2脱发8颅神经异常2新出现皮疹8狼疮性头

4、痛2黏膜溃疡8脑血管意外2胸膜炎8脉管炎1发热4关节炎1血小板降低4肌炎1白细胞减少4管型尿系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI）评价问题一：关于狼疮SLEDAI-2000积分对SLE病情的判断：0～4分基本无活动；5～9分轻度活动；10～14分中度活动；≥15分重度活动。根据本患者临床表现，评分为9分，归类为轻度活动，但血清学指标及血沉均有明显增高，是否为狼疮复发？目前治疗是否需要调整？问题二关于低转运性骨病低转化肾性骨病由于甲状旁腺激素(PTH)的过度抑制，骨形成率和重吸收率下降，对钙的缓冲能力和处理额外钙负荷能

5、力下降，即骨重塑能力下降，因此更容易导致异位钙化，增加心血管疾病的发生率和病死率。有学者提出，出现以下情况应考虑低转化肾性骨病:①低磷血症或者低磷血症倾向者②易发生骨折或者假性骨折者③应用活性维生素D过程中症状加重者④血iPTH＜100pg/mL的CKD5患者⑤已发生转移性钙化者骨活检仍然是诊断肾性骨病的金标准。根据本患者高钙、高磷，既往有股骨头坏死，PTH<100pg/ml，冠脉走行区钙化斑是否可明确为低转运性骨病？骨活检的必要性及患者受益度？本患者入院后因高钙血症及既往有骨折病史，考虑可能存在骨质疏松及骨钙减低，即给予

6、降钙素治疗，治疗后复查血钙基本正常，随后检查发现骨密度为正常骨量，如何解释？降钙素是否可继续使用？患者规律血液透析过程中，每于透析后半段（约3h）出现骨痛及下肢抽搐，近期嘱透析室于透析过程中给予补钙治疗后骨痛症状缓解，如何解释？今后血液透析过程中是否需要使用高钙透析液或治疗中补钙？问题1.目前SLE复发？下一步治疗方案？2.低转运性骨病？治疗方案？谢谢观赏WPSOfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps