非心脏手术患者围手术期心血管评估-07版指南

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1、非心脏手术患者围手术期心血管评估-2007版指南解读美国《循环》杂志（2007年10月）刊登了美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》。该指南根据近5年的新文献，对2002年版的指南进行了修订，提出了一些新的观点，与上一版指南相比，增加了围手术期治疗的篇幅，对我国心血管病医生，尤其是经常参加临床会诊的医生有很好的指导作用。本文就其主要内容作一简介。南平市第一医院胸颈外科李可志一、目的：对病人的目前医疗状况进行评估。给病人最适当的治疗。除非患者已经到了必须进行干预

2、的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。二、一般评估非心脏手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些活动性心脏病患者，例如严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病。由于年龄或已知患冠心病被列为高风险患者，如果没有症状，同时每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估。相反，对于一个久坐，没有心血管疾病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。急性心衰患者，肺充血的胸部X光片证据和肺部罗音与肺静脉压升高有很好的相关性。但是对于慢性心衰患者，可能

3、并无上述肺充血的表现。颈静脉充盈或肝颈回流征阳性是容量负荷过重更可靠的征象。如果无这些体征，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化。常见的内科相关疾病有肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等。对于急症外科手术，术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可以在外科手术后进行。三、心血管逐步评估法第一步 判断非心脏手术的紧急性。如果是紧

4、急手术，立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（I类推荐C级证据,IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。如果为非紧急手术则入下一步。第二步 患者有无活动性心脏病，如果没有，进入下一步。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致推迟或取消手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗。（IB）许多存在这些情况的患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。第三步 5患者进

5、行的是低风险手术吗？如果是低风险手术，进入下一步。即使是高危的患者，其与低风险非心脏手术相关的致残率和致死率总数不到1%。低风险手术种类包括内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等。（IB）有研究报道大多数非心脏急诊手术当日死亡率实际低于术后30天死亡率，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略或加以保护。第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。例如一名40岁，体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/kg.min，即为1MET。功能状态分为优秀（＞

6、10METs），良好（7～10METs），中等（4～7METs）和差（＜4METs）。如果患者MET≥4，且无症状，可按计划手术（IB）。在大多数正常的日常生活中无法达到4METs的患者，其围手期术期心脏和长期风险增加，如果状态功能不好或不明确，则进入下一步。第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果患者有1～2个临床危险因素，或有3个以上临床危险因素，需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1%～5%），用β-受体阻滞剂控制心率后按

7、计划手术是合理的（ⅡaB），或考虑非侵入性检查（ⅡbB）四、具体疾病的评估（一）冠心病 许多无心脏症状的病人可能有严重的双支或三支血管病变，因为这些病人表现不典型，或由于严重关节炎或周围血管疾病导致活动功能受限,不易诊断。对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确：1.处在危险中的心肌数量；2.心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量；3.患者的心室功能如何；4.患者是否得到最佳的药物治疗，考虑到目前关于非心脏手术前行冠脉血运重建的证据价值有限，术前检查仅限于冠脉血运重建的益处

8、独立于非心脏手术的患者。（二）高血压 许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，降压治疗有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者进行降压治疗，更少患者血压得到有效的控制。因此围手术期评估是确定高血压患者并给予治疗的极好机会。高血压与潜在冠心病相关，术前血压控制有助于减少围手术期心肌缺血的趋势，而这种术