巡回演讲3-老年社区获得性肺炎教学教材.ppt

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1、巡回演讲3-老年社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP定义目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女

2、性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长目　录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细菌菌落共分离出13种微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面老年CAP的临床特点(1)基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD

3、、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院

4、患者有神经系统状态的改变CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散出现胸腔积液老年CAP的影像学特点(1)肺部阴影完全吸收患者百分数(%)Y>70岁N=74吸收缓慢的肺炎：建议等待12~14周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素基础疾病初始肺部累及范围功能状态病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病

5、变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值目　录老年CAP的定义及流行病学老年CAP的疾病特点老年CAP的微生物学特点老年CAP的治疗要求及推荐方案老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断十分重要但病原学分离率很少超过50%老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌老年CAP常见病原菌非典型病

6、原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%PRSP感染的危险因素65岁3个月内应用β-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病肠杆菌感染的危险因素养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近应用抗菌药结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松>10mg/d)广谱抗菌药治疗>7天营养不良铜绿假单胞菌感染的危险因素老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患

7、者通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素老年CAP的特殊危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能吞咽障碍定义由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康，其病因为神经原性和非神经原性两类。吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原

8、性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因早发现和早治疗吞咽困难非常关键伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍