乐至县农村留守学生健康情况统计表.doc

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1、附件3:乐至县农村留守学生健康情况统计表乡镇(盖章)学校(盖章)卫生院(盖章)姓名年龄班级家庭住址健康情况病因①此表由各学校根据医院体检情况填写,一式两份,学校、乡镇团委各一份。②健康情况栏:健康请填写“√”,存在疾病请填写“×”,并在病情项填写病情原因。③此次免费体检只涉及7岁—18岁(含)农村户口的留守学生(父母一方或两方常年外出务工)。

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