感染性心内膜炎和心包炎教学内容.ppt

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1、感染性心内膜炎和心包炎病因和发病机制（一）致病微生物主要：链球菌、葡萄球菌；少数：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌等；亚急性：草绿色链球菌最常见。（二）侵入途径主要：咽峡及呼吸道炎症；其次：皮肤粘膜创伤；静脉药瘾者可经皮肤通过静脉将致病微生物带入血流；人工瓣膜置换术可直接感染。（三）基础病变及易感性（1）细菌大量入血→侵犯无基础心脏病的心内膜→急性心内膜炎。（2）亚急性心内膜炎多发生在原有器质性心脏病者，主要为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变；其次为先天性心脏病；少数见于老年人主动脉粥样硬化、主动脉纤维化及钙化。

2、病理（一）心脏病变（1）赘生物→瓣叶破损、穿孔、断裂→瓣膜关闭不全。（2）感染扩散→产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔、化脓性心包炎。（3）静脉药瘾者→多累及三尖瓣；其次主动脉瓣及二尖瓣。（4）人工瓣膜者→瓣周漏及瓣环周围及心肌脓肿。（二）全身病变（1）敖生物破裂→形成大小不等的栓子→随血流可能栓塞皮肤、粘膜、视网膜及全身各脏器的动脉，偶可形成转移性脓肿。（2）静脉药瘾者常因三尖瓣敖生物脱落→化脓性肺栓塞。临床表现（一）症状（1）亚急性者起病隐匿，部分有致病微生物入血史。（2）除老年或心、肾衰竭重症者外

3、，几乎均有发热，呈驰张性低热，伴寒战、盗汗、乏力、全身不适、食欲不振、体重减轻等，常有头痛、背痛、肌肉关节痛。（3）急性者呈爆发性败血症过程，高热、寒战、多伴头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛，常突发心力衰竭。（二）体征（1）心脏体征急性早期可无心脏杂音；急性晚期及亚急性者几乎均有心脏杂音；杂音常呈性质和强度的变异，可产生乐音。杂音改变和新的杂音出现→提示心脏有新的结构破坏。（2）全身体征多为微血管炎、微血栓及出血所致。①淤血及出血点：可发生于任何部位，以指甲下、锁骨以上皮肤、口腔黏膜和眼结合膜常见；②Roth斑：为视网膜的中心发

4、白的卵圆形出血斑，多见于亚急性感染；③Osler结：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；④Janeway损害：为手掌和足底处直径1～4mm的出血红斑，主要见于急性者；⑤脾肿大；多见于亚急性者；⑥杵状指：见于病程大于6月以上者；⑦贫血：主要见于亚急性者，多为轻中度贫血，晚期可呈重度贫血。并发症（一）心脏（1）心力衰竭：最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生。（2）心肌脓肿：常见于急性，可发生于心脏任何部位，以瓣周多见。（3）急性心肌梗死：多由冠脉栓塞引起，主动脉瓣感染者多见。（4）化脓性

5、心包炎：主要见于急性。（5）心肌炎。（二）动脉栓塞急性多见，常发于晚期，可栓塞于肌体的任何部位。脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢常见。（三）细菌性动脉瘤亚急性多见。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，多见于晚期。（四）转移性脓肿急性多见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。（五）脑（1）脑栓塞；（2）细菌性脑动脉瘤破裂出血；（3）脑脓肿；（4）化脓性脑膜炎；（5）中毒性脑病。（六）肾（1）肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性；（2）免疫复合物致继发性肾小球肾炎多见亚急性。实验室和其他检查（一）血培养血培养是最重要的方法

6、。入院后3小时内每隔1小时采血1次，共取3个血标本后开始抗生素治疗。培养出细菌时，应作药物敏感试验。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可降低血培养的阳性率。（二）常规化验（1）血液：a.正常细胞正常色素性贫血；b.WBC可轻微升高，有时见核左移，血沉几乎均升高。（2）尿液：常有镜下血尿和少量蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。（三）免疫学检查25%的病人有高丙种球蛋白血症。80%的病人血循环中出现免疫复合物。50%的病程长于6周的亚急性病人类风湿因子阳性。弥漫性肾小球肾炎可有血清补体降低

7、。（四）超声心动图可探出50%～70%的赘生物的部位、数目、大小和形态。食管超声可检出＜5mm的赘生物。未探及赘生物不能排除心内膜炎。（五）X线（六）心电图诊断（一）发热、心脏杂音、贫血、血尿、脾大、WBC增高、伴或不伴栓塞症状，血培养阳性，可诊断感染性心内膜炎；（二）超声心动图发现赘生物者进一步明确诊断。（三）原有心脏病，发热1周以上，多考虑为亚急性感染性心内膜炎。鉴别诊断急性与败血症鉴别。亚急性应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤、结核病及腹腔内感染鉴别。治疗（一）抗生素治疗（原则）（1）早期用药，在连续送

8、3～5次血培养后即可开始治疗；（2）用杀菌性抗生素，大剂量、长疗程，一般需要4～6周以上，静脉用药为主，以保持高而稳定的血药浓度；（3）根据血培养、致病菌药物敏感试验选择药物；（4）联合用药以增疗效。1.经验治疗萘夫西林（nafcillin，新青霉素Ⅲ）2g静滴，4小时1次；氨苄西林（am