特发性膜性肾病.ppt

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1、特发性膜性肾病:高危因素的评估治疗方案的选择特发性膜性肾病约占成人肾病综合征25%～40%。病理特点是肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。1.光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。2.电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。CellularandmolecularbiologyofmembranousnephropathyCouserWG,DivisionofNephrology,UniversityofWashington,USA.JNephrol.

2、2006Nov近20年来，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。进展主要来自对HeymannnephritismodelsofMNinrats的研究。现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。C5b-9attackThepodocyteup-regulatedexpressionofgenesforproduction(oxidants,proteases,prostanoids,growthfactors,TGFreceptors)overproductionofextracellul

3、armatrixcomponents'spike'formationspodocytesproximaltubularepithelialcellsinterstitialinflammationfibrosisOtherpodocytechangesincludingdetachment,apoptosisalterationsproteinuriaandglomerularsclerosisCKDRenalFailure随疾病进展出现不同程度的变化，可分为四期：第Ⅰ期光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底

4、膜无明显改变。第Ⅱ期光镜下基底膜弥漫性增厚，出现“钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第Ⅲ期光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。大量临床资料提示约30%的患者,特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解,但也存在反复复发的现象；约30%的

5、患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对稳定；约30%的患者则逐渐出现肾功能损害,在发病5～10年后进展至慢性肾功能不全。约10%的患者因为肾外的并发症死亡。IMN高危因素的评估年龄和性别男性、年龄>50岁。蛋白尿尿蛋白>4g/d超过18个月、6g/d超过9个月、8g/d超过6个月以及起病时即>10g/d。血清肌酐若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患者将在2.5年内肾功能迅速恶化。肾脏病理小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。病程迁延病情易于反复肾功能逐渐恶化自发缓解反对用免疫抑制剂治疗积极予免疫抑制剂治疗大量蛋白尿的IMN

6、患者的治疗目前争议的焦点初次诊断时就给予积极的免疫抑制治疗观察一段时期,对肾功能损害进展较快者,给予积极免疫抑制剂治疗??“最佳治疗期”进行治疗取得良好疗效,不延误病情相当比例肾病综合征IMN患者有自发缓解倾向分类治疗（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,（2）对不具有高危因素的患者给予观察期,以期获得自然缓解,避免免疫抑制剂的副作用。（1）免疫抑制治疗（2）非特异性治疗治疗分类与分类治疗根据肾功能状态和蛋白尿程度：低危、中危、高危三类。低危患者的治疗低危患者是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿＜4g/24h。治疗:主

7、要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。中危患者的治疗中危患者是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿>4g/24h但<8g/24h。1.糖皮质激素大量临床研究得出结论，糖皮质激素在诱导膜性肾病患者蛋白尿的缓解或保护肾功能方面，无论是短期还是长期口服均无益处，故不应单独使用。（1）糖皮质激素+苯丁酸氮芥：Ponticelli的意大利方案：甲强龙＋苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5个月静滴MP1g/d×3天，接着口服泼尼松0.4mg/kg/d×27

8、天；第2、4、6个月则停用激素，改为口服CH0.2mg/kg/d/，整个疗程为6个月。2.糖皮质激素联合细胞毒药物在蛋白尿缓解和肾脏存活方面已被证明有效。糖皮质激素+苯丁酸氮芥10年蛋白尿完全或部分缓解率10年观察结果为：治疗组在蛋白尿完全或部分缓解率显著高于对照组（63%vs33%，P<0.01）。糖