特发性膜性肾病的诊治进展

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1、特发性膜性肾病的诊治进展特发性膜性肾病的诊治进展概述发病机制临床病理表现与诊断治疗策略预后小结定义膜性肾病(membranousnephropathy,MN)是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病，膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。流行病学Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923流行病学特点MN是成人肾病综合症常见的病理类

2、型之一膜性肾病分类特发性(原发性)膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)继发性膜性肾病(SecondaryMN)自身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、自身免疫性甲状腺炎感染：乙型、丙型肝炎、结核药物：青霉胺、金制剂恶性肿瘤：结肠癌、肺癌、多发性骨髓瘤代谢及变性性疾病：糖尿病、淀粉样变特发性膜性肾病的诊治进展概述发病机制临床病理表现与诊断治疗策略预后小结足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变B细胞的增殖及活化特发性膜性肾病发病机制补体激活途径以及C5b-9

3、膜攻击复合物形成ContrastingRolesofComplementActivationandItsRegulationinMembranousNephropathy.JAmSocNephrol16:1214–1222,2005C5b-9活化足细胞致组织损伤机制释放氧自由基释放蛋白水解酶，致GBM降解破坏释放细胞因子,TGF-1,PDGF活化PLA2，产生花生四稀酸，前列环素细胞外基质合成增加，增厚，“钉突”形成C5b-9破坏足细胞骨架蛋白复合体的锚定组合C5b-9抑制足细胞细胞周期蛋白活性，DNA损伤，细胞增殖受抑，凋亡加速上皮下免疫复合

4、物的形成机制局限在上皮下的免疫复合物上皮细胞表面抗原成份，致原位(insitu)免疫复合物形成外源性抗原(分子量小，带正电荷)种植在上皮下，致原位(insitu)免疫复合物形成循环免疫复合物在肾小球毛细血管内皮侧解离，穿过GBM，再次在上皮下形成免疫沉积物上皮侧免疫复合物的研究历程1956年Mellors和Ortega首次报道了通过免疫荧光及电镜在膜性肾病中发现免疫复合物出现在肾小球基底膜上皮下1959年Heymann等用近端肾小管刷状缘的组织成分免疫大鼠建立了近似人类膜性肾病病理表现的Heymann肾病模型，发现足细胞膜蛋白megalin的自身

5、抗体上皮侧免疫复合物的研究历程2002年Ronco等发现新生儿膜性肾病靶抗原为中性内切肽酶，其表达于足细胞2009年Laurence等发表了存在于正常足细胞表面的膜性肾病的靶抗原-M型磷脂酶A2受体（PLA2R），血中PLA2R自身抗体是IMN的重要发病机制NEnglJMed.2009July2;361(1):11–21.doi:10.1056/NEJMoa0810457上皮侧免疫复合物的研究历程2010年MarcoPrunotto等报道醛糖还原酶(AR)和超氧化物歧化酶(SOD2)也是导致人IMN的抗原成分特发性膜性肾病的诊治进展概述发病机制临

6、床病理表现与诊断治疗策略预后小结临床表现肾综：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、肾功能异常肾功能突然恶化：低血容量，肾静脉血栓形成膜性肾病病理（I期）光镜无明显变化少量上皮下电子致密物沉积，足突上皮广泛融合膜性肾病病理（II期）基底膜增厚,“钉突”形成可见较多中等大小的上皮下电子致密物沉积膜性肾病病理（III期）基底膜高度增厚,“链环状”结构形成电子致密物在基底膜内沉积,成“链环状”增厚膜性肾病病理（IV期）基底膜极度增厚,系膜增生,肾小球硬化基底膜内有“虫嗜状”空白区,内含少量电子致密物特发性膜性肾病

7、免疫病理鉴别原发性：原位形成的免疫复合物，不分布在系膜区，只分布在毛细血管襻继发性：循环免疫复合物，分布在系膜区和周围毛细血管襻，因此，在系膜区有电子致密物沉积，提示继发性膜性肾病诊断膜性肾病的诊断是一个病理诊断诊断特发性膜性肾病需排除继发性膜性肾病自身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、自身免疫性甲状腺炎感染：乙型、丙型肝炎、结核药物：青霉胺、金制剂恶性肿瘤：结肠癌、肺癌、多发性骨髓瘤代谢及变性性疾病：糖尿病、淀粉样变PLA2R抗体在特发性膜性肾病中的诊断价值Copyright©2011bytheAmericanSocietyofNephrolog

8、yIMNlupus-associatedMNHBV-associatedMNtumor-associatedMN例数60201610抗P