导管相关感染课件资料讲课讲稿.ppt

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1、导管相关感染课件资料中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。临床使用中心静脉导管的主要原因：1.暂时丧失永久透析通路2.新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为

2、血液通路的病人。应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。导管细菌定植(cathetercolonization)：对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection

3、)：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。至少包括以下各项中的1项：1、有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥1O2CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；2、同时有≥5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；3、阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h常用的中心静脉导管类型：

4、带卡夫的隧道导管无隧道导管植入装置患者相关因素：免疫功能降低个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌高龄糖尿病近期住院大剂量应用静脉补铁病原相关因素：生物膜形成抗生素治疗抵抗细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染透析过程相关因素：透析液或设备污染水处理不当透析器复用几乎100％导管可检出生物膜形成，其中88％存在细菌。带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素引起导管相关感染的病原体革兰氏阳性球菌52–8

5、5%金黄色葡萄球菌22–60%表皮葡萄球菌9–13%MRSA6–29%粪肠球菌2–18%革兰氏阴性杆菌20–28%绿脓杆菌2–15%阴沟肠杆菌9%大肠杆菌10%不动菌属13%肺炎克雷伯杆菌6%多重微生物感染16–20%抗酸杆菌Rare真菌7-50%诊断导管相关感染的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊断。常见表现：寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓

6、液渗出。此外，还可出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状。实验室诊断1.快速诊断2.导管培养诊断3.血培养诊断快速诊断导管表面、置入部位分泌物革兰染色敏感性较低，但不失为快速、有效的方法。导管培养诊断不作为常规。半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，可诊断。血培养在开始抗生素治疗前留取血标本作培养应取两分血标本进行培养，其中至少1份来自外周血，1份来自静脉导管留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与CVC相连接的血液管路留取标本关于血培养的正确观念正确采集血培养标本的关键点:采血时间：抗菌药使用前，预

7、计寒战发热前或刚发生时，无需体温超过39°C采血次数：至少两次，小于5分钟接种血液数量：10-20ml，迅速送检使用含树脂培养瓶：提高检出率诊断所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定