慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房.doc

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1、高州市中医院肺病科教学查房记录表患者陈焕光，男，77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3天”于2014年3月08日入院。患者于10年余前因受凉后出现间断性咳嗽，咯少量白色粘液痰，无发热及畏寒，无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。5年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。3天前症状加重，在当地卫生站治疗（具体不详），症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院，拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期

2、精神、睡眠及胃纳欠佳，小便正常。既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物过敏史。体格查体：T36.2℃，P124次/分，R22次/分，BP154/90mmHg神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧语颤及活动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较多干湿性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性

3、杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。查房记录：莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：1、让学生掌握关于中医喘病的诊断及鉴别诊断，2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：1、到病房进行报告病史，体查。2、在办公室进行分析及总结

4、。今次查房为603房8床，患者陈焕光，男，77岁，于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3天”入院。莫健平副主任医师查房说：现在请实习医生汇报病史。实习生汇报病史：（略）。莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整，请问其他医生有补充吗？黄林君住院医师补充病史：莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格检查。实习生。。。：

5、做了专科体格检查。莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。陈焕光，多谢你今次的配合，（同时为患者整理衣服盖被），现在我们回办公室讨论一下你的病情，，好吗？要做下一步怎样处理，等下再告诉你，好吗，请你安心在这治病。莫健平副主任医师说：经过查房我们队患者的病史，体查有了完整的了解，现回办公室分析和总结一下该病的情况。现请。。。同学述该病的诊断依据，诊断是什么？。。。同学说：该病的诊断依据：1、老年男性，2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，多与外感而诱发。3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及

6、干湿性啰音。4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺炎3、低钾血症莫健平副主任医师说：。。同学回答的正确，其他同学还有什么补充或需要做哪些检查？...同学说：还有呼吸衰竭，...同学说：要做血气分析，肺功能。333同学说：做心脏彩超，心电图。同学说：痰培养。莫健平副主任医师说：该病要与哪些疾

7、病相鉴别。000同学说：该病与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种发复发作性疾病，喘是指气息而言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状，一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。...同学说：该病与气短详鉴别，气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征。气短亦即呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快，不见抬肩。...同学说：本病与支气管哮喘相鉴别，后者以发作性喘息，胸闷为主症，多以接触变应原有关，可鉴别。000同学说：本病应与“左心衰竭所致喘息样呼吸困难”相鉴别，后者表

8、现常伴有胸闷，心悸，有夜间陈发性呼吸困难，既往有心脏病史，听诊心脏杂音等，结合胸片、心脏彩超可以鉴别。0000同学说：本病于支气管扩张相鉴别，支气管扩张多有反复咳嗽，咳大量黄脓痰，咳血，结合胸部CT可鉴别。222同学说：本病于肺结核相鉴别，肺结核常有咳嗽，咳血，低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状。PPD试验，痰找抗酸杆菌可鉴别。000