血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识.doc

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1、血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识近60年来，对心血管疾病危险因素的综合控制取得了显著成效。然而，对于心血管病、2型糖尿病和代谢综合征患者，在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压、血糖等传统危险因素控制达标后，患者大血管事件（心肌梗死、脑卒中）以及微血管事件（视网膜病变、肾脏病变及周围神经病变）发生率仍然较高，统称为心血管剩留风险。因此，在控制传统危险因素的同时，对心血管剩留风险进行干预和管理，有望进一步降低心血管事件。　　为提高国内广大临床医生对心血管剩留风险的重视，以及推动临床实践中对其的规范化管理，中华医学会心血管病分会循证医学评论

2、专家组,制定并颁布本共识文件。　　1．心血管事件风险和心血管事件剩留风险概念　　大血管事件风险：指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险。　　微血管事件风险：指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。　　广义心血管事件剩留风险：指目前循证为指导的治疗后（包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖，以及新的危险因素），仍然发生的大血管、微血管事件风险。　　狭义心血管事件剩留风险：指目前循证为指导的治疗后，仍然发生的与血脂异常有关的大血管、微血管事件风险。　　2．血脂相关性剩留风险存在的证据　　高胆固醇血症是动脉粥样硬化最重

3、要的危险因素之一，近年来，一系列大型临床试验证实，他汀类药物通过降低LDL-C，以及抗炎、保护内皮等作用，显著降低了心血管事件发生率，在心血管疾病的一级和二级预防中起到了非常重要的作用。然而，临床试验的结果同样显示，在使用他汀类药物的患者中，即使LDL-C达标，心血管剩留风险仍然较高。　　最新的胆固醇治疗试验（CholesterolTreatmentTrial，CTT）汇萃分析显示（包括25个他汀研究，155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照）：LDL-C每降低1mmol/L，冠脉事件可减少23％(相对发

4、生率)，但仍有77％(相对发生率)的冠脉事件剩留风险。不论治疗组或对照组，糖尿病患者主要血管事件发生率均显著高于非糖尿病患者，且糖尿病患者的高心血管剩留风险更为突出1。他汀对控制2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。　　治疗新靶点研究（TreatingtoNewTargets，TNT）显示，与LDL-C降至101mg/dl组比较,阿托伐他汀80mg/d治疗，LDL-C降至77mg/dl组，其冠脉事件进一步降低22％（相对发生率），但仍有78％（相对发生率）的冠脉事件剩留风险。就绝对发生率而言，冠脉事件由10.9％降至8.7％，但仍剩留8.7％的冠脉

5、事件发生风险2。这表明即使强化他汀治疗，冠脉事件剩留风险仍较高。　　Steno-2研究对2型糖尿病患者进行全面强化干预，包括口服降糖药物、抗高血压药物、降脂药物及饮食和生活方式改变，平均随访13.3年，与常规治疗组比较，其心血管事件降低53％（相对百分率），但仍有47％（相对百分率）的心血管事件剩留风险，且25％发生肾病，55％周围神经病变进展，51％视网膜病变进展，研究同时表明，强化治疗策略未能防止患者微血管病变发生或进展，2型糖尿病患者微血管风险同样是巨大挑战3。　　3.血脂相关性剩留风险与致动脉粥硬化性血脂异常　　血脂异常的心血管危险除了与

6、LDL-C相关之外，还与高甘油三酯（TG）水平，以及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）相关。在2型糖尿病和代谢综合征患者中，高TG和低HDLc常伴随存在，这种特征的血脂异常被称为致动脉粥硬化性血脂异常，是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险中的重要因素。　　3.1致动脉粥样硬化血脂异常的作用机制　　致动脉粥样硬化性血脂异常是一种常见的血脂异常，以甘油三酯和小而密的LDL升高及HDL-C下降为特征。而高甘油三酯是致动脉粥样硬化性血脂异常病理生理机制中的核心因素。　　高甘油三酯血症致动脉粥样硬化可能与小而密LDL（sLDL）增多、极低密度脂蛋白

7、（VLDL）残粒增加、乳糜微粒残粒增加以及HDL-C降低，凝血纤溶系统改变等因素有关。当TG＞1.70mmol/L时，具有较强致动脉粥样硬化作用的sLDL水平升高；而大颗粒HDL含量减少，具有抗动脉粥样硬化作用的HDL成熟代谢过程受阻。sLDL难被LDL受体识别，经正常途径清除不充分，且sLDL易被氧化成具有内皮毒性的oxLDL，优先被巨噬细胞吞噬变为泡沫细胞，构成动脉粥样的脂质条纹和斑块的脂质核心。因此，如果循环中的LDL主要由小而密颗粒组成，冠心病的风险就会升高。高甘油三酯血症的本质是体内sLDL增加、极低密度脂蛋白（VLDL）残粒和/或乳糜

8、微粒残粒增加。　　斯坦福5城市项目（The Stanford Five City Project）是一项评估心血管疾病危险因素社区健康教