蔡冬笋脑梗塞.doc

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1、华安县沙建卫生院病历记录(一)姓名：蔡冬笋科别：内科床号：住院号数：住院病历姓名：蔡冬笋　　住址：沙建官古　　　　　　性别：女　　　工作单位：　　无年龄：83　　　　　入院日期：2011年2月23日9：00　　职业：务农　　记录时间：2011年2月23日9：10　　　民族：汉族病史邹述者：患者本人　婚姻：已婚可靠程度：可靠　籍贯：华安　　　过敏史：未发现　　主诉：右侧肢体无力20余天。现病史：缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力，不能独立行走，伴构语不能，口角口内斜，感头晕，头痛、无呕吐，无视物旋转、视物模糊，无肢体抽搐、

2、意识丧失、二便失禁，无胸闷、心悸等伴随症状，发病后于未予及时治疗，发病5天后到外院诊治具体欠详。之后又到市医院行CT示脑梗塞，未予治疗而求诊我院，门诊拟“脑梗塞”收入住院。此次发病以来，患者神志清楚，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：素健。否认“高血压、糖尿病”等病史；否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：出生居住于原籍，无疫区、疫水接触史，无毒物及放射性物质长期接触史，无烟酒等嗜好，已闭经。婚育史：已婚，爱人身体健康，子女均健康。家族史：父

3、母已故，死因不详。否认“高血压、糖尿病、癫痫”等病家族史。体格检查T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：120/70mmHg神志清楚，形体消瘦，营养中等，自主体位，构语不能，检查合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。耳前、耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球无突出，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射存在，无眼震，视力正常。耳廓无畸形，耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常。左侧鼻唇沟略浅，鼻翼无煽动，鼻中隔无

4、偏曲，鼻腔无脓血性分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无破溃，伸舌向左，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，软腭运动正常。颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，。呼吸平顺，呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间，无抬举样搏动及震颤，心浊音界无明显扩大，HR80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。脉律齐，无水冲脉及交替脉，无周

5、围血管征。腹平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肋腰点及双输尿管点无压痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无振水音及气过水音。肛门及外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，活动无受限。关节无畸形，无杵状（指）趾，双下肢无浮肿。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力尚正常，右侧巴氏征(+)。实验室及器械检查：市医颅脑CT示：脑梗塞。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院诊断：脑梗塞　　　　　　　　　　　　　初步诊断：脑梗塞　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录者：郑龙海华安县沙建卫生院病历记录2011-2-23，9am首次病程患者蔡冬笋，女83岁，以“右侧肢体无力20余天。”为诉入院，缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力，不能独立行走，伴构语不能，口角口内斜，感头晕，头痛、无呕吐，无视物旋转、视物模糊，无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁，无胸闷、心悸等伴随症状，发病后于未予及时治疗，发病5天后到外院诊治具体欠详。之后又到市医院行CT示脑梗塞，未予治疗而求诊我院，门诊拟“脑梗塞”收入住院。此次发病以来，患者神志清楚，睡眠、食欲可，大小便正常，体

7、重无明显减轻。入院查体：T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：120/70mmHg神志清楚，形体消瘦，自主体位，构语清晰，检查合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射存在，无眼震，视力正常。耳廓无畸形，耳道无脓性分泌物，口唇无紫绀，伸舌向左，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏

8、动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间，无抬举样搏动及震颤，心浊音界无明显扩大，HR80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无周围血管征。腹平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肋腰点及双输尿管点无压痛，肝上界位于右锁骨中线第5