重症感染患者始经验治疗宜昌ppt课件.ppt

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1、重症感染患者起始经验治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院赵建平降阶梯治疗：起始适当的治疗策略起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。起始适当治疗包括什么？起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-

2、474.采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。起始适当治疗的步骤留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果

3、并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗”假设患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.起始不适当治疗的定

4、义抗生素不能覆盖感染致病菌。致病菌对抗生素耐药。剂量不足。进一步考虑：需要联合用药时，而未使用。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为起始治疗是不适当的：起始不适当治疗的后果是什么？VAP患者起始不适当治疗Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Ch

5、est1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%起始接受不适当治疗的患者百分比(%)所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.对VAP危重病患者联合抗生素治疗050607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星

6、+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素敏感度(%)90100ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;

7、118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率基础疾病适当治疗的病死率不适当治疗的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最终致死性42%(39-45%)67%(63-72%

8、)<0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)<0.001总计28%(22-32%)49%(47-51%)<0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareM