糖尿病围手术期的管理PPT课件.ppt

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1、糖尿病围手术期管理概述我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者手术对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染

2、者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（一）糖尿病增加误诊糖尿病

3、患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗、神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷（三）低血糖危险性常见的糖尿病手术疾病胆囊炎、胆石症骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢冠脉搭桥肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿

4、瘤其他任何外科疾病，如肝脓疡甲亢眼科疾病糖尿病与骨质疏松血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，溶骨增加血管并发症使骨的营养下降成骨减弱，溶骨增加，甚至骨坏死氧自由基、白介素6，肿瘤坏死因子破坏骨质形成绝经后，雌激素分泌减少糖尿病与胆囊疾患糖尿病病人易患胆囊炎，因为---高血糖易于细菌生长---高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降糖尿病可导致胆固醇结石生成增多---糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高---很多糖尿病为X综合症的一部分糖尿病与肿瘤由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得肿瘤肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病允许手术的血

5、糖指针急诊：0.1U/kg/hIV---每1~2小时测血糖，并相应调节剂量---停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素择期：血糖应控制在6.9-11.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右术前管理手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变术前处理（一）一般原则需

6、要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方

7、面的状况和功能进行评价（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或

8、功能）更需密切监测血糖血糖控制水平（五）术前糖尿病治疗选择1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病