无创通气在高龄重度急性心源性肺水肿中的应用

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1、急性心源性肺水肿(severeacutecardiogenicpulmonaryedema，ACPE)是老年人心血管疾病死亡的重要原因之一，也是老年患者常见的并发症。传统的治疗以药物为主，病情严重时才考虑使用有创机械通气，因其有副作用，又常常得不到老年患者家属的支持，使得一部分患者丧失了生存机会。近年来，无创通气(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)已逐渐应用于ACPE〔1～3〕，但其对高龄重度ACPE患者的安全性和有效性如何的报道较少，本研究对此做了进一步探讨。　　1对象与方法　　11对象与分组20

2、02年2月～2005年4月收治的55例老年ACPE患者(≥60岁)，随机分为NIPPV组(n=28)和对照组(n=27)，NIPPV组男性17例，女性11例，平均年龄(695±64)岁。对照组男性18例，女性9例，平均年龄(684±59)岁。两组患者的一般情况和治疗前动脉血气均无显著差异，具有可比性。两组患者均有不同程度心悸、胸闷、呼吸困难，呈端坐位，双肺满布哮鸣音和湿啰音。床旁胸片提示肺水肿。按纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级均为Ⅳ级。排除因素：(1)拒绝接受无创通气者；(2)气胸；(3)感染性休克；(4)严重心律失常；(5)上气道或面部损伤

3、；(6)无力排痰等。　　12方法对照组采用常规治疗，包括治疗原发病、吸氧(氧流量5L/min)、应用强心、利尿、扩血管及解痉平喘等药物。NIPPV组在常规治疗同时应用NIPPV。采用压力支持+呼气末正压(PSV+PEEP)通气模式，PSV从8cmH2O(1cmH2O=0098kPa)逐渐增加至12～16cmH2O，PEEP从2cmH2O逐渐增加至6～8cmH2O，氧流量5L/min。开始连续使用，待病情好转后改为间歇使用，直至脱机。治疗前后监测患者的症状、体征、心率（HR）、呼吸频率（BR）、平均动脉压（MAP）、动脉血气及插管率、病死率、住院时间。　

4、　13疗效评定标准〔2〕显效：治疗后患者心功能改善2级或2级以上；有效：心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级或恶化。　　14统计学处理实验数据以x±s表示，治疗前后结果比较采用t检验。　　2结果　　对照组2h内有10例患者呼吸困难明显缓解，肺部湿啰音减少或消失，72h内18例患者症状体征明显改善，其中显效6例，有效12例，无效9例，6例患者需气管插管行有创通气(222%)，3例拒绝机械通气治疗，死亡4例(148%)，总有效率667%。平均住院时间(111±31)d。　　NIPPV组2h内20例患者呼吸困难明显缓解，肺部湿啰音完全消失，72

5、h内27例患者症状改善，3例肺底残留少许湿啰音，其中显效15例，有效12例，仅1例无效，需气管插管(35%)，无死亡病例，总有效率944%。平均住院时间(79±26)d，与对照组比较有显著差异（P＜001），两组治疗前后的动脉血气、HR、BR和MAP变化见表1。　　表1两组患者治疗前后血气、HR、BR和MAP的变化（略）　　与同组0h比较：1）P＜001，2）P＜005；与对照组同时间比较:3）P＜001，4）P＜005　　3讨论　　本研究显示，积极的病因治疗和适时地应用NIPPV能快速改善患者的气体交换，提高血氧饱和度。可能的机制有：①

6、应用正压通气和PEEP增加肺泡内压力和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液体回流入血管腔，改善肺水肿；②应用PEEP扩张陷闭的肺泡，增加肺容积；③增加功能残气量和肺顺应性，改善通气/血流比值；④减少呼吸功，降低氧耗量。由于缺氧和肺水肿的改善使呼吸中枢的兴奋性降低，从而减慢BR，使患者呼吸困难等症状得到明显改善。因此，NIPPV能迅速缓解ACPE患者的临床症状和低氧血症，避免缺氧引起的多脏器功能不全，有利于早期治疗的成功。　　NIPPV不仅能改善高龄重度ACPE患者的低氧血症，而且能有效改善患者的心功能〔2〕。本研究显示NIPPV组944%的患者心功能改善1

7、级以上。其主要原因为：①缺氧改善后，心肌的收缩力增强，洋地黄、利尿剂可充分显效；②左心室前负荷适度下降，肺瘀血减轻；③降低左心室后负荷，即左心室跨壁压(跨壁压=心室内压-胸腔内压)，应用NIPPV可使胸腔内压增高，心室跨壁压降低，左室后负荷降低。虽然NIPPV可使左心室前、后负荷均降低，但在心功能不全的患者，左心室后负荷的降低更显著，结果使心输出量增加〔4〕。因此，NIPPV能在不降低血压的情况下降低左心室后负荷，对老年重度ACPE患者是安全的。　　本研究中，老年重度ACPE患者在药物治疗的同时应用NIPPV，不仅能迅速改善临床症状和动脉血气，而且能提高抢

8、救的成功率，降低病死率，缩短住院时间，与国外的研究结果一致〔3〕。