医保保险论文范文关于的对医疗保险定点医疗机构管理中存在理由的深思word版下载.doc

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2、超剂量带药等现象时有发生。甚至还存在摘要:分析医疗保险定点医疗单位服务中存在的理由，从定点医疗机构的准入、促使定点医疗机构落实医保政策、加强对定点医疗机构的监管等方面提出解决倡议。关键词：医疗保险;定点医疗机构;存在理由；倡议继企业职工基本医疗保险之后、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险相继建立，定点医疗机构是医疗保险制度改革的载体，只有通过定点医院和定点药店，医疗保险待遇才能落实到参保人员身上，因此定点医疗机构是医保改革的最前沿。只有加强对定点医院的管理工作，才能不断推动医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从

3、而维护参保者的切身利益。一、医保定点机构服务中存在的理由定点医疗机构对医疗保险政策不重视，管理不到位。一些医疗机构在医疗服务过程中重效益轻管理，由于定点医院和药店的违法违规成本很低，而获利情况十分丰厚，甚至有的定点医疗机构还采取不同的手段骗取医疗保险基金，导致了医疗保险基金的流失，主要表现在以下几个方面：一是对冒名顶替的医疗行为不予制止。现在参保人都是持卡到定点医疗机构就医或是购药，某些医疗机构对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。由于医院与医保患者存在利益的一致性，有的医院对参保患者住院把关不严。一些非参保人员为了个人住

4、院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。还有的医院与参保人员串通，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。非医疗保险用品代替医疗保险用品，用非范围内用药代替范围内用药，用其它物品代替药品，把非慢性病当做慢性病来使用医保基金。二是医保制度执行不严，违规行为时有发生。定点医疗机构不规范的医疗服务行为比较突出，定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。各定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造

5、成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。医疗扩张性消费状况严重，超常使用大型设备检查、贵重医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。部分定点医院存在着对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一R清单制落实不到位；收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单，重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等现象；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药

6、等现象时有发生。甚至还存在个别医务人员在医保病人身上开具药品现象。这些理由，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。三是信息管理水平较低，医保机构对定点医院的监督管理缺乏力度。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。各定点医疗机构虽然成立了医保办，但大多数医疗机构医保办的职能仅局限于同社保部门的结算业务往来上，未能有效发挥其协调、监督、管理等职能作用，内部

7、自我管理、自我约束、自我完善的管理工作机制尚未形成，使定点医院缺乏管理上的“紧箍咒”O二、加强定点医院管理的儿点倡议一是提高医保定点医院和药店的准入机制。在市场经济条件下,医疗机构的改革方向只能靠优质服务和管理价格来吸引医疗消费集体或个人。医保机构在选择医保定点医院和药店时，应将依靠优质服务和合理价格来争取医保定点医院作为准入的首要条件，并完善和细化定点资格条件。要按照方便职工就医购药、发挥市场机制、推动充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模，不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围

8、，让参保病人自主。这样可以给医疗市场注入活力，引入竞争机制，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。并定期对约定合同医疗机构的医疗管理、医疗行为和医疗质量进行检查、考核，鼓励医保定点医院和约店之间依靠服务和质量展开竞争。社保部门应严格执行定点医