[精品]门诊电子病历安全设置的探索.doc

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1、门诊电子病历安全设置的探索门诊电子病历安全设置的探索摘要在当今信息化迅猛发展的时代，门诊电子病历的实施已经广泛应用于临床。其字迹清晰易于患者辨认、可以重复打印、便于医师随时查阅总结经验等优势已经充分体现。但是门诊电子病历在运行中存在的安全隐患不容忽视。本文针对在门诊电子病历运行中发现的各种安全隐患而增加相应的安全设置及对策做已阐述，以资交流。关键词电子病历安全隐患安全设置在当今信息化迅猛发展的时代，门诊电子病历的实施已经广泛应用于临床。电子病历的实施,可以提供完整、可交换、可挖掘的就诊信息源，满足了门诊医生随时调阅门诊病历、总结经验等需要，对提高医疗

2、水平、管理水平创造了前所未有的便利条件，同时也满足了患者反复打印电子病历的需求（如：患者投保于多个保险公司，报销时均需要病历原件）。门诊病历书写质量代表着医生的医疗水平，反映了用药、检查、治疗的依据，不允许有任何疏忽和随意。在当今人们法律意识不断加强及医患关系紧张的时代，增加对门诊电子病历的安全控制设置，是不容忽视和轻视的重要工作。本文针对我院门诊电子病历运行中发现的各种安全隐患而增加相应的安全设置及其他对策做以阐述，以资交流。1、系统上增加“凭就诊卡只能打印一次门诊病历”的安全设置当患者需要重复打印门诊病历时，必须提供患者本人有效证件（他人代办必须

3、提供能说明与患者关系的证明、患者及代理人的有效证件）,经门诊办工作人员核实后，留下复印件并由患方在复印件空白处注明需要重复打印的理由，同时本人（或代理人）签名、记录日期、按手印，此时方可解锁重复打印。此设置的优点：杜绝了以往随意重复打印门诊病历、泄露患者隐私而导致医院被投诉的可能；一旦发生因重复打印病历而引起的投诉，我院有据可查。2、在病历书写系统上增加“完成”按钮的设置。所有门诊病历必须经医生本人认真审核确认无误后，点击“完成”，患者方可打印。此设置的优点：杜绝了患者打印出残缺不全的、没有经过医生认可完成的门诊病历。3、系统上增加：“打印过的门诊病

4、历不可修改”的安全设置。此设置的优点：医生不可以在系统上修改患者已经打印过的门诊病历；杜绝了患者再次打印病历时，前后两次打印拿到的是同一天、同一时段、同一个医生书写的不同的两份病历而投诉医生随意篡改、伪造病历的隐患。4、系统上增加了“病历已手工修改不能解锁并再次打印”的提示设置。因笔误等原因，患者打印出的病历内容需要修改时，必须由接诊医生在打印出的纸质病历上，用蓝黑笔双划线划掉错误内容，（保留原记录清晰、可辨）在其上方填写正确内容并签字，同时•注明修改时间；医师在“修改门诊病历登记本”上亲笔填写修改原因、错误内容和修改后的内容并签字；门诊办工作人员核

5、对无误后在病历修改处加盖“河北医科大学第一医院门诊病历修改专用章”，此时修改后的病历方生效；同时门诊办复印并保留修改后病历的复印件，同时■在系统上操作“手工修改”（此时系统将显示“病历已手工修改不能解锁并再次打印”的提醒）,为患者再次需要修改后的病历时，提供修改依据。此设置的优点：杜绝了患者再次需要修改后的病历时，打印出了修改前的门诊病历而导致患者投诉。5、增加了“禁止医生修改其他医生书写的病历”的设置。此设置的优点：保护了医生的个人权限及门诊病历的真实性。6、在医生工作站增加“添加患者个人账户”的设置此设置的优点：医生随时■可以增加患者个人账户信息

6、，这样患者亲朋可以共同使用一张就诊卡，但卡内每个人的账户独立使用。杜绝了曾经发生过的因患者不愿意去办卡处增加个人账户信息，医师在逼迫下在一个患者名下给他人看病而引发的病历资料不真实的现象（遭到投诉时医院无法凭门诊病历证实诊治的正确性）。7、在系统上增加了“禁止修改患者个人信息”的设置患者一旦发生诊疗行为：例如：病历完成、缴费等情况，系统将自动禁止修改患者个人信息。因种种原因（例如：患者就诊时由朋友送来或无名氏等情况）导致患者个人信息填写错误而需要修改。门诊办建立“门诊患者个人信息变更申请表”。患者填写就诊科室、就诊时姓名，门诊号，需变更的信息，变更后

7、的信息、变更理由并签字，若代理人办理，同时填写代理人与患者的关系，经治医师确认后签名，填写申请时间，同时黏贴患者(他人代办者同时需要代理人)身份证明复印件，门诊办加盖“患者个人信息修改专用章”方生效，同时•门诊办保留盖章后的复印件，以备发生疑问或纠纷时调查取证使用。此设置的优点：有效防止了“冒名顶替报销者”的投机行为，同时防止了因“随意修改患者个人信息”而引发的对我院一系列资料真实性的怀疑。提高了医院严谨做事的形象及可信度。也杜绝了因没有留下任何修改依据而导致我院成为被告的情况。8、系统上增加“没有完成病历”的显示设置。此设置的优点：便于门诊医生及时

8、查看“未完成”门诊病历并及时完成。防」I：患者因医生没有完成病历无法打印而引起不满，甚至怀疑医生篡改病历的情