乌海市蒙中医院脾胃呼吸科药历.doc

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1、乌海市蒙中医院脾胃呼吸科药历白少霞程慧(内蒙古乌海市蒙中医院016000)【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)37-0275-02一、建立日期2013年11月11H,科室：脾胃肝胆呼吸科，建立人：程慧。二、患者资料1姓名：小森；性别：男;出生日期:1938年10月2日；住院号：1302914c住院时间2013年11月11出院时间2013年11月20Ho身高(cm)：165：体重(kg)：60；体重指数：23.87；血型：不详；血压mmHg：180/60

2、mmhg；体表面积：61.00；不良嗜好(烟、酒、药物依赖)：吸烟30余年，否认嗜酒。2.主诉和现病史：主诉：间断性咳嗽、气短10余年，加重1周。现病史：患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、气短等症状，就诊于樱花医院，诊断为肺心病，住院好转出院。近3年患者上述症状反复出现，春秋两季好发，就诊于我院，每年平均住院2.3次，经对症治疗好转后出院。1周前患者因受凉感冒后再次出现气短，伴有咳嗽、咳黄色粘痰，不易咳出，休息后症状缓解不明显，今为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以肺心病收入院。3.既往病史：

3、高血压、冠心病，否认糖尿病。4.家族史：家族中无与患者症状类似者，无遗传病史，无传染疾病史。三、初始治疗方案分析1.抗感染治疗：患者老年男性，近期咳嗽加重，咳黄色粘痰，有气短，活动后加重，口唇轻度发绛，桶状胸，听诊双肺呼吸音粗，左肺明显，左肺可闻及干性啰音。血常规检查回报:血象正常。患者属于慢性阻塞性肺疾病。因此不能排除铜绿假单胞菌和耐药菌感染的危险因素，初始经验治疗应覆盖以上可能致病菌。哌拉西林舒巴坦的血清蛋白结合率17-22%,哌拉西林与舒巴坦广泛分布于各组织及体液中，包括肺、胃肠道粘膜，哌

4、拉西林半衰期为0.6.1.2小时，舒巴坦的半衰期为1小时左右。此治方案经验性抗感染治疗，药师认为选药合理，能覆盖患者可能获得的常见致病菌。但是药师认为哌拉西林舒巴坦一天一次静脉滴注不合理，因为哌拉西林舒巴坦属于时间依赖性抗生素，因此该类药物将日剂量分次给药，增大接触时间以达最优化的疗效和最低的细菌耐药率。哌拉西林舒巴坦钠的半衰期为1小时左右。每日要2.3次给药。如果每天给药1次，将不能保持下个细菌繁殖有足够的血药浓度，杀菌效果差，细菌易耐药。1.平喘治疗：患者咳嗽、咳痰，气短明显，诊断为慢性阻塞

5、性肺疾病，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治中国专家共识（草案）2012》，首先给予控制性氧疗。这些药物可以改善临床症状和肺功能，联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，嚏托漠铉为长效抗胆碱药，长期吸入可增加深吸气量,减低呼气末肺容积，进而改善该患者的呼吸困难，提高运动耐力和生活治疗，也可减少急性加重频率。茶碱类药物沙美特罗替卡松、嚏托漠铉、多索茶碱联合松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。临床药师认为选药合理。2.化痰止咳治疗：患者咳嗽，

6、咳黄色粘痰，大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。氨漠索为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌,从而降低痰液粘度;还可促进肺表面活性物质的分泌,增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。复方鲜竹沥液具有清热化痰的作用，从而减少痰液对支气管的刺激，减轻呼吸道阻塞和炎症反应，改善肺通气功能，使症状得以缓解。四、初始药物治疗方案监护计划1.抗感染治疗监护：临床药师每日监测患者体温，咳嗽，咳痰性状及痰量的变化。实验室检查方面监测患者血常规指

7、标，血气分析指标，胸部影像学变化情况。关注痰标本细菌培养结果。临床药师每日监测患者用药过程中是否出现过敏反应，如药物热、皮疹、面部潮红，注意注射部位红肿热痛，注意观察患者是否出现恶心、呕吐、腹泻等消化道不良反应。1.平喘治疗的监护点：监测患者喘息、气短症状的改善及肺部哮鸣音的变化；实验室检查方面，监测患者血常规指标，血气分析指标，肺部功能的变化情况。使用沙美特罗替卡松时临床药师每天监测患者是否出现头痛、肌肉震颤等症状。注意监测患者的唾眠状况、精神状况。3•止咳化痰治疗的监护点：临床药师每日监测患

8、者咳嗽、咳痰，痰的性状及痰量的变化，是否易咳出。氨漠索主要监测患者是否出现胃部灼热、消化不良等症状，注意观察患者是否出现过敏反应，主要是皮疹。五、药物治疗日志1.2013年11月11日（入院第一天）。患者因间断性咳嗽、气短10年，加重1周入院，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性胃炎。2.2013年11月14日（入院第四天）。患者咳嗽、咳痰较前好转，痰由黄色粘痰变为白色泡沫痰，气短也较前好转。治疗过程中患者未出现上述不良反应，继续抗炎、平喘、止咳化痰治疗。3.2013年11月17H（入院第七天）。患