乌海市蒙中医院药历.doc

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1、乌海市蒙中医院药历白少霞程慧(内蒙古乌海市蒙中医院内蒙古乌海016000)【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)36-0273-02—＞建立日期2013年12月17H,科室：脾胃科，建立人：程慧。二、患者资料1.姓名：小鸿；性别：男；出生日期；1981年10月10日；住院号：1303485c住院时间：2013年12月17H,出院时间：2013年12月23日。身高(cm)172,体重(kg)90,体重指数，30.42。血型不详，血压110/85mmhg,体

2、表面积95.43。不良嗜好(烟、酒、药物依赖)，否认吸烟史，少量饮酒史。2.主诉和现病史：主诉：间断性腹痛，腹胀4天，发热2天。现病史：患者约4天前因进食油腻食物后出现腹部胀满疼痛，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹胀，腹痛略有缓解，于2013年12月15日因腹胀、腹痛来我院急诊科就诊。急诊查立位腹平片未见异常，腹部CT检查示：急性胰腺炎。血淀粉酶：906U/L,尿淀粉酶：27U/L,首先禁食水，给予奥曲肽、泮托拉哇、头抱曲松、左氧氟沙星、补液等对症治疗，患者腹痛有所缓解，但于16日夜间

3、出现发热，体温持续在38-39°C,为求进一步治疗，收入脾胃肝胆呼吸科。3.既往病史：否认糖尿病、冠心病、高血压病史。4.家族史：家族中无与患者症状类似者，无遗传病史，无传染疾病史。三、初始治疗方案分析1.首先禁食：患者青年，男性，因进食油腻食物出现腹痛、腹胀，并伴有恶心、呕吐。查体：腹软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，上腹部压痛阳性，肠鸣音正常。入院测体温38.6°C,生化检查示:血淀粉酶：906U/L,尿淀粉酶：27U/L,腹部CT检查示：急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎。2.抗感染治疗

4、：据文献报道临床研究提示：急性胰腺炎有40%-70%的患者会继发感染，致病菌主要为肠源性条件致病菌。为预防急性胰腺炎的继发感染应合理使用一定量的抗菌药物。头孑包曲松对大肠埃希菌、肺炎克雷伯、产气肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大活性，对铜绿假单胞菌敏感性差。左氧氟沙星对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等有较强的抗菌活性。甲硝呼对大多数厌氧菌有强大的抗菌作用，包括脆弱拟杆菌、产气肠杆菌等。甲硝呼蛋白结合率<5%,吸收后广泛分布于各组织和体液中。甲硝口坐经肾排出60%-80%

5、,约20%的原形药从尿中排出，其余以代谢产物25%为（25%为葡萄糖醛酸结合物，14%为其他代谢结合物）形式由尿排出。医嘱选择头抱曲松、左氧氟沙星、联合甲硝陛抗感染治疗，临床药师认为头苑曲松和左氧氟沙星都是广谱抗菌药物，但是左氧氟沙星对绿脓杆菌、链球菌都有良好的抗菌作用，头弛曲松对绿脓杆菌作用差，并且患者并非是重症感染患者,药师认为选择可以覆盖急性胰腺炎常见病原菌更广的左氧氟沙星联合甲硝哇就可以覆盖患者可能获得的致病菌。2.抑制胰酶分泌治疗：急性胰腺炎是-•种消化系统常见的急腹症，具有病因复杂，

6、病情危重，并发症多等特点。故而，抑制多种酶的活性，减少胰液的分泌和防止炎症的发展是治疗的关键。奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其作用于生长抑素的作用相似，能够明显抑制胰腺的内、外分泌，对各种胰酶抑制尤为明显，且作用时间更长，另外，应用奥曲肽还能够减少重症急性胰腺炎患者的并发症。据文献报道奥曲肽在治疗胰腺炎方面有显著疗效，血、尿淀粉酶恢复快，腹痛缓解快，病程缩短及早应用可防止发展为出血坏死性胰腺炎，减少患者痛苦,降低病死率，因此临床药师认为选用奥曲肽治疗急性胰腺炎是合理的。3.抑制胃酸

7、分泌治疗：患者诊断为急性胰腺炎，急性胰腺炎由于各种病因分别或同时引起胰腺分泌过度旺盛，同时由于胃酸过度分泌造成胆汁及十二指肠液分泌反流，胰液排泄障碍，胰腺血循环紊乱，生理性胰蛋白酶抑制物减少，使自身消化的防卫作用减少，胰腺消化酶原被激活，导致胰腺自身消化，造成胰腺实质及临近组织的病变，这就加重了急性胰腺炎的临床症状，胃酸分泌过多也会引起应激性溃疡，因此应在临床治疗在基础治疗的同时也应注重对胃酸和胃肠道PH值的纠正。四、初始药物治疗方案监护计划1.抗感染治疗监护点：临床药师每日监测患者体温。实验室

8、检查方面，监测患者血常规指标，血气分析指标，注意血淀粉酶、脂肪酶、电解质变化。2.抑制胰酶分泌制剂的监护：注意患者血淀粉酶、脂肪酶、电解质变化。静脉滴注奥曲肽时要注意监测患者用药过程中是否出现恶心、呕吐、腹痛、胀气、腹泻等消化道不良反应。注意监测患者的血糖水平的变化。3.预防应激性溃疡治疗的监护点：注意观察患者是否出现呕血或黑便等消化道出血症状，注意监测患者胃液或粪便潜血试验是否是阳性、血红蛋白浓度是否降低。注意监测患者血淀粉酶、脂肪酶、电解质变化。五、药物治疗日志1.2013年12月17日（入