【7A文】呼吸科药历一份

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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】药历建立日期：2016年7月11日建立人：RRR姓名RRR性别女出生日期1953年09月29日住院号0592972住院时间2016年7月11日出院时间2016年7月23日籍贯：江西樟树民族汉工作单位：工人家庭电话：12345678910联系地址：江西省RR市RRRR邮编：331200身高(cm)150cm体重(kg)49kg体重指数21.8kg/m2血型未查血压mmHg148/82体表面积1.45m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟酒等不良嗜好主诉和现病史：主诉：咳嗽伴咯血20天。现病史：患者20天前受凉后出现刺激性

2、干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核

3、病史。既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。查体：查体：T36.5℃，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。伴发疾病与用药情况：入院无其他伴发疾病过敏史：否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：入院诊断：1、咯血支气管扩张?2、高血压3、脑梗塞后遗症出院诊断

4、：1.呼吸道感染,2.高血压1级,3.脑梗塞后遗症,4.高脂血症。初始治疗方案分析：1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，ivgtt，q12h（7.11—7.22）2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（7.11—7.19）初始用药分析1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺

5、酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。2、咯血是支气管扩张症致命的并发症【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨酸吸

6、收进行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生，无水杨酸基团，对造血功能未造成影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作用，不会引起心率、血压波动，对凝血机制未造成影响，起效迅速，药效持久。初始药物治疗方案监护计划：1、哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也需时刻关注，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。2、哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故应定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。其它主要治疗药物：系指初

7、始治疗方案外的主要治疗药物，1、可待因桔梗片，口服，1片，tid（7.12—7.22）2、5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd（7.12—7.19）3、枸地氯雷他定胶囊，口服，8.8mg，qd（7.14—7.22）4、0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg，氧气雾化吸入，bid（7.14—7.19）5、0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd（7.19—7.22）药物治疗日志【MeiWei_81重点借鉴文档

8、】【MeiWei_81重点借鉴文档】患者于2016年7月11日入院，入院诊断为：1、咯血支气管