肿瘤科病人化疗药历.doc

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1、药历首页建立日期：XXXX年X月XX日建立人：XXX姓名xxx性别x出生日期xx年x月x日住院号xxxxxx住院时间xxxx年xx月xx日出院时间xxxx年xx月xx日籍贯xxx民族xx工作单位xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx手机号xxxxxxxxxx联系地址xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx身高(cm)xxx体重(kg)xx体重指数xxxx血型x血压mmHgxxx体表面积xx不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史主诉：结肠癌术后5月半化疗现病史：入院前约5月半，患者于外

2、院（xxxxxxxxxx医院）就诊，行结肠镜及病理等提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。诊断为“乙状结肠腺癌”，建议行手术治疗。遂来我院，完善相关检查及手术前准备后，于xxxx-xx-xxx在手术室全身麻醉下行了结肠癌根治术，术后加强抗感染、抗肿瘤、保护胃肠道粘膜、对症、营养支持等治疗。切口愈合可，切口愈合后行化疗一次。病理检查结果回示：“乙状结肠”高分化腺癌浸及粘膜下层，两切缘未见癌累及，“近端及远端结肠”组织未见癌累及，“肠系膜”淋巴结4枚未见癌转移（0/4）。今为行第6次化疗，故门诊以

3、“结肠癌术后化疗”收住我科。    患者自病来一般情况尚可，饮食欠佳，大小便尚可，近来体重无明显减轻。既往病史：平素健康情况尚可，预防接种史不详。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等，无药物、食物过敏史，否认外伤、手术病史，患“内痔”10余年，余各系统回顾无重大病史。既往用药史：药物用法日期疗效评价第一次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.1患者能耐受，治疗有效亚叶酸钙0.2g+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.1氟尿嘧啶

4、注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd2.1-2.3第二次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性2.25患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd2.25-2.27第三次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性3.26患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd3.26-3.27第四次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml

5、静滴一次性4.27患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd4.27-4.28第五次化疗方案盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性5.25患者能耐受，治疗有效氟尿嘧啶注射液0.25g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd5.25-5.27家族史：出生于当地，长期于本地居住，近期无疫区、疫源居住及接触史，不嗜烟酒，余无特殊不良嗜好。已婚已育，爱人及女儿均健康。否认家族中急慢性传染疾病及遗传疾病史。父母已去世多年，死因不详。伴发疾病与用药情

6、况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。出院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。初始治疗方案分析：药效药物用法日期化疗盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml静滴一次性6.22化疗氟尿嘧啶注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml静滴qd6.22-6.24防止恶心呕吐地塞米松磷酸钠注射液2

7、0mg静注qd6.22-6.24防止恶心呕吐盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴qd6.22-6.24补液葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素B12注射液1mg+维生素B6注射液100mg+维生素C注射液3g静滴qd6.22-6.24保护胃黏膜注射用泮托拉唑钠80mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴qd6.22-6.24患者以“乙状结肠腺癌术后化疗”收入住院，入院查体：T36.0°C，P67次/分，R18次/分，BP99/66mmhg，老年貌，精神可，步入病房，

8、神志清晰，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，心肺（-），腹部平坦，腹壁静脉无曲张，中下腹部见长约15厘米陈旧性手术切口疤痕，左下腹部深压不适，余全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：既往XXXXXXXXXXXXXXX医院结肠镜及病理提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。心电图提示：1、偶发室性早搏；2、肢体导联低电压；3、ST