提高0期肺腺癌检出率：-CT诊断是关键.docx

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1、提高0期肺腺癌检出率：CT诊断是关键复旦大学附属华东医院张国桢肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量CT检查对肺癌的筛查能发现更多的早期肺癌患者肺内有局灶性磨玻璃结节的特征，无疑可提高肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时，低剂量CT筛查可发现更多小结节，通常是数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征。这就给诊断带来新的问题。因此，提高早期肺微小腺癌的诊断和鉴别诊断水平始终是影像学研究的重要课题磨玻璃影（gr

2、ound-glassopacity，GGO）是一种非特异性表现，可以有多种原因造成，包括肿瘤、感染、局部出血和局灶性间质纤维化。由磨玻璃影（GGO）形成的结节称磨玻璃结节（ground-glassnodule，GGN）。仅根据CT上的表现通常难以对GGN作出定性诊断，初诊时可定为无名性GGN，而经过密切的较长期的随访并结合临床治疗才有助于病变的鉴别。不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）在CT影像上表现为局灶性磨玻璃结节(ground-glassnodule，GGN)，边缘光整，直径≤5mm。在

3、病理上是指肺末梢组织的局灶性增生，不典型的立方形或柱状上皮细胞代替原来的正常肺上皮细胞，并沿着肺泡壁或呼吸末细支气管呈伏壁式生长。在切除的肺中可以偶然发现AAH，也可在行肺癌的早期筛查的普通人群中观察到它的存在。因为与早期肺癌的形态学特征及分子生物学检测结果具有某些相似性，AAH才被认为是一种癌前病变。由于AAH病灶很小且密度低，采用普通X线胸片检查是不易检出这种早期病变的。AAH随访多年都可稳定不变，可有一段相当长的时间才会发展至AIS（图1）。肺原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）在CT影像上也表现为局灶性磨玻璃结节

4、(ground-glassnodule，GGN)，边缘光整，直径≤3cm，其特征是在云雾状磨玻璃结节周边有微细血管移动进入其内部，同时在其内部还可有丰富的微血管分支互相联通，形成非常特殊的肿瘤微血管CT成像征。这是它与不典型腺瘤样增生最为关键的不同之处，两者才能以资鉴别。当然AIS一般均＞5mm，这与AAH≤5mm也是一个可鉴别之要点。在病理上AIS是癌细胞密集排列，所有的肿瘤细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸膜的侵袭。AIS属于非浸润性的腺癌，按2011新的病理分类，AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子，与不典型腺瘤样增生

5、（AAH）同被列入癌前病变（preinvasivelesions）。因此对CT常规查体中发现的、无任何症状的5～10mmGGN应引起重视。由于肺内发生AIS后往往可以持续一段很长的时间，手术切除后的病理证实肿瘤并未发生浸润性改变，术后也无需任何后续治疗，在TNM分期上它属于T0。根据第七版TNM病理分期标准IA、IB、IIA、IIB、III和IV期肺癌的五年生存率分别为73％、58％、46％、36％、20％和13％，而0期（原位癌Tis）的五年生存率是100%因此把握好AIS的诊断，提高0期肺腺癌检出率：影像诊断是关键（图2、3、4）。这对于肺

6、癌的早发现、早诊断、早治疗及预后都有着很重要临床价值和实际意义，微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤5mm的小腺癌。对于这种混合密度结节，磨玻璃密度中的实变影在病理上就属于是浸润性生长。在最大径≤3cm的AIS中；若病变内出现实变灶，且实变的最大直径≤5mm时，则AIS就已移行演变为MIA（图5、6、7）。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长、演变、转化的特性。AIS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见的黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特

7、异性生存率分别为100%或接近100%。手术后也无须进行化疗或放疗的后续治疗。因此在对无名性GGN随访期间的鉴别诊断实践中，要进行由表及里、审慎鉴别，去粗取精、去伪存真地进行逻辑推理，细致分析，结合临床，肯定结论。换言之，当无名性GGN一旦出现增大、增强、病灶变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,应停止随访,建议VATS手术切除,以免延误早期肺癌（AIS或MIA）的诊治。当前，通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断是一个新的课题。影像学征象与病理的组织学改变还存在一定差距，要作到完全相符合也并不现实。但是腺癌新分类对影像学的最大挑战是要求影

8、像学的诊断尽可能做到向腺癌的组织病理分类靠拢或接近。有研究显示，经外科手术切除的肺癌患者中有超过70%者为浸润性腺癌，此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混