医疗质量控制ppt课件.ppt

《医疗质量控制ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、湖南省中医病历质量评价标准罗耀红湖南中医药大学第一附属医院病历是做什么用的？（为什么要书写病历？）1、医疗资料的收集和保存2、医疗信息的传递和共享3、医学思维的训练与养成4、法律证据的原始依据协和张之南教授说过：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服中医病历分类中医病历包括门诊病历及住院病历由于住院病历涉及的内容非常广泛，故各医院病历检查与评价的重点是住院病历病历质量评价目的病历质量评价是对病历质量进行定性或定量的鉴定。通过一定形式、规模的质量评价，使医院、科室、个人

2、对完成病历书写职能感到一定的压力或满足，从而激发质量第一的愿望，自觉遵守医疗规章制度、诊疗规范及操作常规,保障医疗安全,提高医疗质量。通过病历质量评价、反馈，促进医疗质量的持续改进。病历质量评价的具体内容病历质量评价包括形式及内涵两个方面形式是基础，内涵是质量保证病历形式质控包括病历书写时间及病历规范性与完整性等。湖南省中医病历评价标准扣分原则扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.2～5分。问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的

3、影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。每项累计扣分不超过该项的总分。住院病历质量评价标准一、分级标准采用100分制甲级病历≥90分乙级病历75～89.9分丙级病历＜75分二、评价标准包括整体质量评价及单项否决项目两部分。（一）单项否决项目有下列情形之一者视为丙级病历：1、不具备资格人员书写的病历。2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。（一）单项否决项目有下

4、列情形之一者视为丙级病历：4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。（二）整体质量评价标准分大项病案首页4分入院记录30分病程记录58分医嘱4分其他4分评价标准具体内容检查内容质量要求应得分评价（扣分）标准1、病案首页检查内容质量要求应得分评价标准病案首页⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线⑵中、西医诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分2、入院记录一

5、般项目包括姓名、性别、年龄等11项1分缺一项扣0.2分主诉⑴规范正确、重点突出、简明扼要⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分不能导致第一诊断扣2分现病史记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体，语言符合医学用语要求，按时间顺序书写⑴起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。⑵主要症状、特点及演变情况：准确具体的描述症状的发生、发展及其变化。⑶伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系。⑷疾病发展变化情况：入院前诊

6、治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出。⑸结合中医十问，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。⑹与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病，应分段记录。8分与主诉不一致扣5分缺乏条理性扣3分记录内容欠准确扣2分有伴随症状未记录扣1分未结合中医“十问”记录扣2分有仍需治疗的其他疾病未记录扣2分既往史回顾既往健康状况和疾病情况。包括既往一般健康状况、

7、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史等。3分有遗漏每项扣1分记录错误每项扣1分个人史记录患者重要个人史1分遗漏重要个人史扣1分婚育史结婚年龄、配偶情况女性患者的经带胎产情况1分每缺一项扣0.2分记录错误扣1分家族史记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况1分有遗漏每项扣0.5分体格检查包括中医望闻切诊及西医体格检查记录系统条理无遗漏重要体征无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征必须书写专科检查的科别应有专科检查8分遗漏重要体征、相关阴性体征及检查结果每处扣2分缺

8、乏条理性扣1分体征记录错误每处扣2分专科检查应记录未记录扣2分辅助检查入院时已获得的与本次疾病相关的重要检查结果（含外院检查结果）1分无记录或记录错误扣1分初步诊断包括中、西医双重诊断如有修正、确定、补充诊断，写在初步诊断的左下方，并签上姓名及诊断日期诊断规范完整，主次分明4分诊断不规范扣1分如有修正、确定、补充诊断未记录扣1分诊断错误扣4分3、病程记录包括首次病程记录及日常病程记录两部分，是病历的核心部分。日常病程记录中的手术记录、阶段小结、转科记录、出院记录等记录