《门诊医疗质量》ppt课件

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1、门诊医疗质量管理上海中医药大学附属龙华医院沈平2014.2门诊管理：门诊部管理就诊流程管理就诊环境的管理医保管理员工继续教育管理服务管理信息管理特殊门诊管理应急管理投诉管理绩效管理医疗质量管理门诊医疗质量管理的目的：提高门诊医疗质量保障门诊医疗安全门诊医疗质量的管理注重质量内涵门诊医疗质量管理的内容：对医疗工作核心制度的执行情况。《首诊负责制》、《查对制度》、《会诊制度》门诊病历的书写质量《病历书写基本规范》、上海市病历书写质量控制中心《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》门诊处方质量。《处方管理条例》告知制度的执行口头、书面、见证门诊治

2、疗室、手术室的管理门诊治疗质量门诊医师出诊管理出具疾病证明制度出具病假证明制度门诊诊室管理医技科室的质量管理由各专业质控中心规范管理——设备要求、人员资质、报告质量、书写要求、出具报告时间注意中医门诊工作中特有的一些要求实现管理目标强化培训规章制度、业务知识规范诊疗行为制定诊疗方案，并在临床中应用加强门诊医疗安全的防范意识和措施——诊断、用药、告知提高门诊诊疗效果。三次就诊一般应明确诊断、该做的检查一定药做针对门诊医疗质量的自查和督察前者由科内组织人员定期检查，后者由院部组织人员检查对发现的问题，及时和科室沟通分析原因，提出整改方案实现门诊医疗

3、质量的持续改进医疗核心制度首诊负责制度首诊医师——第一位接诊医师，对所有接诊患者特别是急、危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。如果确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患者详细询问病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不允许在科室间推诿患者。确因本院医疗条件或技术设备有限无力抢救的急、危重病员，在生命体征稳定、病情允许情况下应负责联系转院，同时要做好应急处理并向医教科、门诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。对急、危、

4、重症病员不准因经费不足等原因拒之就诊延误治疗抢救。查对制度就诊病人基本信息的查对门诊病历完整性的查对处方的查对检验、检查申请单的查对涉及门诊有创检查、治疗的查对门诊带教学生书写的医疗文书的查对会诊制度当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医师应在门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人日后到相应专科就诊针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织病例讨论门诊病历书写规范门诊病历书写基本要求病历封面要有患者姓名、性别、出生年月日或年龄。有药物过敏史者要求填写（信息录入时最好要有联系电话）。每次就诊必须注明

5、医院、就诊日期和就诊科别。门诊病历要求用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。病历书写要求字迹清楚。病历书写过程中出现错字而更改时，应该用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在更改处签字盖章。主诉表达出病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。初诊病人的现病史要求与主诉相符、相关，能反映出本次疾病的起始、演变、诊疗过程（包括在其他医院诊治情况及疗效），要求有所需要的鉴别诊断内容。复诊病人的现病史要求描写治疗后自觉症状的变化及治疗效果、重点检查结果，不能明确诊断的要求有鉴别诊断内容。既往史记

6、录注明与本次诊断相关的既往史及与疾病相关的个人史、婚育史及家族史。复诊病人无需既往史。体检初诊病人要求记录阳性体征和必要的阴性体征；注意舌象、脉象的记录体检复诊病人要求记录初诊阳性体征及新发现的阳性体征。处理应与诊断相关，记录所开各种辅助检查项目；处方用药应记录药名、剂量、总量、用法；病假应记录在病历上，注明病休时间；记录向病人交代的重要注意事项。患者拒绝的诊疗措施应写明，并要求患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。诊断用语规范，对待查病例应列出可能性较大的诊断。中医诊断和证型的描述。医师签全名并盖章。注意：复诊主要记录经上次处理后，患者的症

7、状、体征和病情变化情况及疗效。记录各种实验室或特殊检查结果的反馈，如是外院检查要求注明检查医院和时间。记载新出现的症状或体征，包括治疗后的不良反应等。根据病情提出进一步的诊疗步骤和处理意见。补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。复诊病历主诉、体检、诊断不能写“同前”或“同上”；病历册记录和处方必须相符。代诊病历书写要求代诊仅限于病情稳定，长期服用相同药物的慢性病患者配药。原则上代诊不超过3次。代诊病历应注明时间、科别，代诊人和病人的关系（家属、邻居、同事等）。记录病人主要疾病诊断及所配药物，不能写“配药同上”等。注明建议病人定期复诊，以免延误病情

8、。医师签名盖章。商业保险对病历书写的基本要求记录就诊时间、医院、科室注意合理检查与疾病诊断、疗效判别无关的检查不应开具需要病人检查的项目需按收费项目逐