甲状腺结节的临诊应对.docx

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1、甲状腺结节的临诊应对中华内分泌代谢杂志作者：吕庆国张雨薇童南伟甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病，多为意外结节。良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的关键，除详细采集病史及查体外，高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。内分泌医生应掌握甲状腺穿刺活检的适应证，当病理报告无法分辨良恶性时，应选择分子或基因诊断进一步明确，根据不同的结果选择合适的治疗方案。本文列举1例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术治疗的过程，力求使临床医生进一步重视及规范诊治甲状腺结节。病例介绍患者女性，37岁，汉族，因“健康体检发现甲状腺结节2个月”于本院内分泌代谢科门

2、诊就诊。2个月前，患者健康查体时发现甲状腺结节（具体情况不详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜睡、淡漠，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳性家族史。门诊查甲状腺功能（甲功）显示：促甲状腺激素（TSH）2.020mU/L（参考值0.27-4.2mU/L，下同），游离甲状腺素（FT4）13.99pmol/L（12.0-22.0），甲状腺球蛋白（Tg）19.67μg/L（1.4-78），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20.27IU/ml（<115），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）<5.00IU/ml（<34）。甲状腺彩超显示：甲状腺右侧叶前后径约12mm，上下

3、径约46mm，左右径约15mm，左侧叶前后径约9mm，上下径约46mm，左右径约15mm，峡部厚约2mm。甲状腺实质回声均匀，右侧叶中份查见大小约6mmx6mmx6mm弱回声结节，边界欠清楚，形态较规则，内部回声不均匀，可见数个点片状强回声，周边可见点线状血流信号，内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声，双侧颈部未见长大淋巴结。诊断提示：甲状腺右侧叶实性占位伴钙化，性质待定。甲状腺显像（99mTc045mCi）未见异常。门诊体格检查：脉搏74次/min，血压112/76mmHg（1mmHg=0.133kPa）。颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃。甲状腺无明显肿大，双侧甲

4、状腺质中，未扪及明显肿块，颈部淋巴结未扪及长大。心肺及腹部查体阴性。生理反射存在，病理征（一）。临床应对问题（一）该甲状腺结节的进一步处理方案是什么？该患者甲状腺结节的特点：该患者甲状腺结节为健康查体时意外发现，也称甲状腺意外或偶发结节，无甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减退（甲减）相关表现，亦无结节压迫症状，无甲状腺病史及阳性家族史，查甲状腺功能、Tg、TgAb及TPOAb结果正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然<1cm．但边界欠清楚，伴数个点片状钙化，其他无特别发现。甲状腺显像正常。（二）该患者的下一步处理措施是什么？  1．相关指南及共识中甲

5、状腺结节的诊断思路：近几年甲状腺结节相关指南和共识指出：高分辨率超声、TSH水平测定及细针穿刺活检（FNAB），特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检（UGFNAB）是甲状腺结节诊断的基础。   首先，甲状腺结节诊断的第一步，应详细采集病史及体格检查，主要包括：年龄、性别、相关病史及家族史，症状和体征等。甲状腺恶性结节的危险因素有：头颈部放射史：甲状腺髓样癌（MTC）、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、乳头状甲状腺癌、以及某些甲状腺癌综合征（如：Cowden综合征、Carney综合征、Wener综合征和Gardner综合征等）的家族史；年龄<14岁或>70岁；男性；生长迅速的结节：

6、质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节；颈部淋巴结病理性增大：持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者（应排除声带及其他病变）。其次，根据病史及查体，筛选出应进行甲状腺超声检查的患者：所有甲状腺疾病患者，特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群；可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者：颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群；其他检查手段如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子发射计算机断层扫描（PET）等发现的甲状腺偶发结节及准备行FNAB或UGFNAB之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段，可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、

7、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等，协助诊断疑难病例，区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿，筛选出应做甲状腺FNAB的病例并协助挑选活检针的型号和长度，同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小，便于治疗和动态随访观察。对于甲状腺结节的评估，还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测TSH。若TSH降低，则测FT3、FT4；TSH升高则测FT4及TPOAb。TPOAb：主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎；TgAb：限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而TPOAb正常者