原发性肺结核 中山大学 儿科学ppt课件.ppt

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1、原发性肺结核（Primarypulmonarytubuculosis)中山大学附属第一医院儿科张红宇原发综合征：肺原发病灶＋局部淋巴结＋淋巴管支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主病理原发灶部位：右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死典型原发综合征：“双极病变”TB菌肺（原发感染）原发综合征支气管淋巴结结核病理消化道（肠）原发病灶（渗出为主）TB菌呼吸道（肺）TB菌L管（90%）（TB性淋巴管炎）肺门纵隔LN（支气管淋巴结病灶）基本病变为渗出、增殖、坏死吸收好转病变完全吸收或钙化硬结原原发病灶扩大原发空洞发支气管LN周围炎淋巴支气管瘘性支气管内膜TB肺进结干酪性

2、肺炎核展肺气肿转支气管淋巴结肿大归肺不张TB性胸膜炎恶化血行播散急性粟粒性肺TB、TBM或全身性粟粒TB【临床表现】起病缓慢症状多轻：低热、轻咳、纳呆（误诊：上炎、支炎）稍重：TB中毒症状明显（多见于大龄儿）急起高热者，可误诊为伤寒、肺炎肺部体征：不明显，周围淋巴结肿大支气管淋巴结肿大的压迫症状【诊断】早期诊断是决定预后的关键一、病史二、体格检查：肺部体征不明显三、结素试验：简单、有用四、X线检查：胸正、侧、斜位片（一）原发综合征：哑铃状双极影（二）支气管淋巴结结核①炎症型②结节型③微小型胸部CT五、支气管镜检查女，2岁。胸正位片：右上肺楔形影与肿大之右肺门相连构成双极状

3、改变原发综合征浸润期【治疗】一、无明显症状的原发型肺结核每日服INH、RFP和（或）EMB疗程9～12月二、活动性原发型肺结核：方案2HRZ/4HR强化治疗阶段：INH、RFP、PZA或SM2～3个月巩固维持阶段：INH、RFP或EMB4个月【活动性肺结核指征】1、结素试验≥20mm；2、＜3岁，未种BCG，结素阳性；3、发热+TB中毒症状；4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌；5、胸片：有活动性病灶；6、SR↑而无其它原因；7、支气管镜检查有明显支气管TB病变结核性脑膜炎（tubuculousmenigitis)【发病机制】①主要由血行播散全身性粟粒TB的一部份②原发TB时

4、，TB菌血流脑实质/脑膜干酪灶破溃TBM【病理】①脑膜：弥漫充血、水肿、形成结核结节②脑底、延髓、桥脑、大脑脚、视交叉大量浓稠胶样渗出物挤压颅NⅢ、Ⅶ对颅N损伤。③脑血管早期：急性A炎、晚期：脑血管闭塞脑组织缺血软化偏瘫④脑实质TB性脑膜脑炎⑤室管膜炎或脉络膜充血室间孔狭窄、粘连脑室扩张、阻塞性脑积水脑萎缩⑥脊髓膜、脊髓、N根炎截瘫、二便失禁、尿潴留【临床表现】起病多缓慢1、早期（1-2W）①精神性格改变：活泼懒动、淡漠、易怒、易倦……②无缘故反复呕吐或便秘③无缘故头痛：＜3岁，表情痛苦、年长儿诉头痛、间歇持续④结核中毒症状2、中期（脑膜刺激期）（1-2W）①∵颅内压↑剧

5、烈头痛、喷射性呕吐、前囟饱满、膨隆②神志模糊，尚能叫醒或烦躁昏睡、阵发性惊厥③脑膜刺激征明显：颈硬、Kernig征、Brudzinski征（+）④颅N受累面N、动眼N、外展N瘫⑤脑炎体征：定向、运动、语言障碍3、晚期（昏迷期）（1-3W）①意识朦胧、半昏迷全昏迷②频繁惊厥角弓反张、去大脑强直四肢瘫痪③极度消瘦、舟状腹④水、盐代谢紊乱临危：T↑潮式呼吸、P快而弱、BP↓颅内压↑↑死亡★不典型结脑表现婴幼儿起病急、高热、惊厥、前囟饱胀★小儿结脑分型1、浆液型2、脑底脑膜炎型3、脑膜脑炎型4、脊髓型【诊断】早期重要！一、病史1、结核接触史2、卡介苗接种史3、既往结核病史4、近期

6、急性传染病史二、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、烦躁三、CSF压力↑，毛玻璃状，C：50～500×106/L淋巴70～80%，早期可中性＞50%，蛋白定量↑（1.0～3.0g/L)糖：早期正常逐渐减少氯化物↓达85～102mmol/L糖和氯化物同时↓为TBM典型改变CSF纤维膜涂片找TB菌（可确诊）CSF不典型者应重复检查，动态观察四、胸片85%有结核改变五、脑CT或MRI扫描脑室扩大、脑实质改变六、结素试验阳性（晚期阴性）七、其他检查：CSF抗PPD-IgG(+)CSFTB-DNA-PCR(+)鉴别诊断TBM化脓脑病毒脑新隐脑起病慢急较急（≯3W）更慢病粟粒TB化脓病病

7、毒上免疫抑制史史灶史感史剂用药史脑毛玻璃样米汤样清0～200清50～500脊C.50～500＞1000×106/L×106/L液×106/L×106/L（L为主）（N）（L）（L）查TB菌化脓菌病毒分离新型隐（+）（+）（+）球菌（+）糖、CL同↓不如不↓糖、CL时↓显著TB显著亦↓【治疗】抗结核治疗重点环节降低颅内高压一、一般疗法二、抗结核药物（一）强化治疗阶段（3-4个月）四联疗法：INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日15～25mg/kg，取半量加入10%GS静滴，余量口服，共1～2周，好转改全日量口服（二）巩固治