嘉仕恒信内镜技术申报表(咽喉镜)

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1、附件：无锡市内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书（三级内镜）医疗机构名称：无锡嘉仕恒信医院申请技术：咽喉科内镜技术医务科联系人姓名：高钦平职务：主任电话：88206666-622手机：18762615569传真邮箱核发执业许可证的部门：无锡市卫生局申请日期：2014年5月5日无锡市医院协会制填报须知一、本市辖区内凡符合《无锡市医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案

2、。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式四份，（上交三份）用A4纸打印，于左侧装订成册，同时上报申请书电子版。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件；（三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（四）市卫生局要求的其他相关材料。六、申请书须经市（县）、区卫生局医政处审核并加盖单位公章。（省管医疗机构除外）。一、医

3、疗机构基本情况名称无锡嘉仕恒信医院类别□综合性医院医院等级二级医院单位地址无锡市滨湖区蠡溪路203号邮政编码214000联系电话0510-88206666医疗机构负责人方伟联系电话15852503999项目联系人陈雷联系电话137713477081电子邮箱传真概况总床位数188张工作人员263人相应诊疗科目登记情况耳鼻咽喉科专业。2012年5月31日，无锡市卫生局核准登记，准予执业。有效期限自2012年6月9日至2017年6月8日。登记号：PDY68018232021117A1002相应科室设置情况泌尿外科为我院重点专科，学科带头人仇学文系原无锡市人民医院泌

4、尿外科主任医师、科主任、硕士生导师。2009年无锡市医学会泌尿外科会诊中心成立并落户我院，定期组织无锡地区各大医院泌尿外科专家，并邀请南京、上海知名教授为无锡泌尿科疑难病人集体会诊，有效的促进了我院泌尿外科技术水平的提高。麻醉科有副主任医师、主治医、医师各1名，均为三级医院麻醉科资深麻醉师。可熟练开展全身麻醉、高位硬膜外麻醉、静脉复合麻醉等复杂麻醉项目。建院以来，开展各类手术2000余例，无一例麻醉失误或麻醉意外发生。普外科成功开展腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、保胆取石术及大隐静脉曲张超微创腔内闭锁术等。妇科能熟练开展宫腔镜、腹腔镜技术。内科在心血管疾病、呼

5、吸系统疾病、消化系统疾病的诊断、治疗方面，均有良好效果。二、科室基本情况专科名称耳鼻喉科科室负责人陈雷职务/职称主治项目负责人陈雷职务/职称主治建科年限5开展内镜技术年限5年收治病人数850科室医师总人数5正高职称人数0副高职称人数1主治职称人数3住院医师人数1专科床位数34近5年（2009年至今）完成内镜总例数550例其中二级手术：例其中三级手术：例其中四级手术：例已开展四、三级手术目录：支撑喉镜下内镜咽部肿物切除术支撑喉镜下内镜咽部脓肿切开引流术支撑喉镜内镜喉部肿物切除术技术开展科室的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数美创低温等离子消

6、融仪1台桐庐天松鼻窦动力切割吸引器1台上海晶杰鼻窦动力切割吸引器1台好克内窥镜手术显示系统1台手术室或操作间面积：270平米洁浄度：三、技术人员情况（一）从事内镜诊疗医务人员总体情况(包括助手和护士)主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专业从事本专业时间从事本专业内镜时间王德齐男70本科副主任医师耳鼻咽喉科43年12陈雷男34本科主治医师耳鼻咽喉科12年11樊磊男33本科主治医师耳鼻咽喉科7年5史春乡女57中专主治医师耳鼻咽喉科37年杨义男37中专住院医师耳鼻咽喉科17年（二）申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表（四、三级内镜技术）

7、：姓名专业从事本专业年限从事内镜年限执业范围职称该项技术专项培训*近5年累计完成内镜例数/其中三级内镜例数否定其具备该技术临床应用能力的依据（专家组填写原因并签名）时间（起-止）培训机构培训内容王德齐耳鼻喉43年15耳鼻喉副主任医师280/110陈雷耳鼻喉12年10耳鼻喉主治医师2013.5湖南湘雅一院鼻内窥镜手术550/1602010.10苏北人民医院第36届全国鼻内镜手术培训班2013.4山东省交通医院喉内镜技术2014.4南京同仁医院喉内镜技术樊磊耳鼻喉752008.10山西医大二院鼻内镜技术320/1202010.4山西医大二院鼻内镜手术2011.5

8、山西大同五院喉内镜技术科主任确认后签字（手签）日期注