主动脉夹层的诊断和治疗讲课资料.ppt

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1、胸主动脉夹层诊治进展内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科田泽祥1761年Morgagni首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；1819年ReneLaennec，法国医生，听诊器发明者冠名“DissectingAneurysm1822年Shekelton发现主动脉夹层的“双桶”现象；1933年Kellogg报道65％主动脉夹层病例死于瘤体破裂；1935年Gurin用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；历史回顾发病率：美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2％～0.8％，年发病率为20～30／100万人口,大约每年90

2、00例，50～70岁多见，男>女。中国：尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfan’s综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。病因：发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。有以下几种情形：一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解

3、。弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（StanfordB型→StanfordA型）。夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。动脉壁间血肿。渗血：心包积液、胸水。夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。发病机制：主动脉内膜破口位置:98例中5例有两处破口发病机制：分型：发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。主动脉夹层的预后极差：A型：50％在发病后48h内死亡；70％在1周内死亡；90％在3个月内死亡。B型：情况复杂。自然病程：临床表现和诊断：突发剧烈胸痛EKG、酶CT、UCG明确诊断内科保守治疗：降压、镇痛、镇静、吸氧等。手术指征

4、：急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。B型手术时间尚有争议。治疗：手术方式的选择：HowMuchisEnough?手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。。治疗：单纯升主动脉替换：破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。手术方式：手术方式：半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。手术方式：全弓替换：单纯全弓替换手术方式：全弓替换：象鼻干手术手术方式：全弓替换：三支分别吻合手术方式(

5、支架象鼻手术）手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。“三明治”法David术手术方式：Bentall手术。术中如发现冠状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。体外循环的选择：要考虑到深低温停循环；腋动脉或股动脉插管；上下腔静脉插管。DeBakeyI型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：药物冰帽降温脑灌注：顺灌或逆灌术中脑保护：严格控制血压；吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血；输血小板

6、可改善凝血功能；纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。止血措施：呼吸机支持：预防术后急性呼吸功能衰竭；纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。术后处理：急性A型主动脉夹层：手术死亡率：5％～27％；术后1年生存率：91％；术后5年生存率：75％；术后随访中，15％～30％患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。预后：神经系统并发症；急性肾功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出血等。手术并发症：目前基本共识急性A型夹层尽早手术手术方式个体化主动脉瓣尽量保留脑保护：顺灌或逆灌是有效的杂交技术的应用主动脉夹层细化分型

7、及其应用阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日～2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日～2006年7月31日572293679977例(3.89%)手术时机手术方式判定预后基本方法治疗策略细化分型62%38%2.39%4.83%我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于

8、西方国家主动脉疾病中常见的灾难性病变手术治疗是唯一有效手段急性期手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型A1型窦部正常型病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容