主动脉夹层诊断和治疗指南

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1、主动脉夹层正常主动脉主动脉是人体的主要血管，它是包含三层的弹性血管：内膜、中膜、血管外膜。主动脉壁中的弹性纤维主要分布在中层，且该层的环状排列结构是弹性动脉有别于肌性动脉的主要标志。概述主动脉夹层（aorticdissection,AD）是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。是严重的心血管急症。发病率平均年发病率为0.5～1万/10

2、万人口,最常发生在45～70岁的人群，40岁以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery遗传性疾病：马凡综合征（中膜结构先天性发育缺陷）先天性心血管畸形（血管形状改变导致了血流动力学改变）高血压病：以III型夹层合并高血压最常见88%，而以II型伴有高血压最少见;血压变化率愈大，主动脉夹

3、层也就愈易发生且进展愈快）特发性主动脉中膜退行性变化：高龄主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、损伤、妊娠常见病因DeBakey分型I型：夹层起源于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。夹层向两端扩展，可累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂动脉。II型：夹层起源于并局限于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。（此型多见于马凡综合征）III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向远端扩展，可至腹主动脉。主动脉夹层分型Stanford分型A型：相当于DeBaKeyI、II型B型：相当于DeBaKey

4、III型主动脉夹层分型病程分期急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内分期的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。疼痛：突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,并向后背部扩展，持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ休克和血压异常急性期约有1/3

5、患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血压仅轻度下降或反而增高，若主动脉夹层发生外膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥及甚至死亡。相应系统症状与体征心血管系统：突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，严重者可迅速出现心衰、心包填塞；冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD；周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强弱不等、两上臂血压明显差别（

6、＞20mmHg）、上下肢血压差距减小（＜10mmHg）。相应系统症状与体征神经系统：脑或脊髓供血不足。呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸困难等，破入胸腔引起血胸。消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起急性肠缺血坏死发生血便。泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性高血压、急性肾衰。影像学检查方法主动脉Duplex彩超：包括经胸主动脉彩超和经食道主动脉彩超优点：无需造影剂，可定为内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及

7、主动脉弓分支动脉的阻塞。并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。影像学检查方法主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。主动脉MRA：无创，准确性和特异性均接近100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体内有金属植入物的患者。影像学检查方法主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。血管内超声：血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定

8、病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。辅助检查胸片：纵隔影增宽心电图：无特异性，可有助于鉴别心梗。C反应蛋白可作为主动脉夹层组织损伤和愈合标志及判断患者活动及出院的参加指标。诊断要点高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不易缓解疼痛伴有休克表现，但血压常增高或者正常、稍低短期内出现主动脉瓣（二尖瓣）关闭不全体征，可伴心衰肢体血压脉搏不对称胸片示纵隔增宽或外形不规则主动脉CTA可明确内科治疗一般治疗：监护：严格