神经外科住院患者入院评估.doc

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1、神经外科住院患者（入院/转入）护理评估单床号：姓名：住院号：入院日期时间：完成时间：护士签字：护士长签字：一般资料性别：□男□女年龄＿岁民族＿职业＿婚姻状态：□已婚□未婚文化程度＿生活状况：□独居□与家庭成员生活入院诊断入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车身高体重□未测入院类型：□门诊□急诊□转入来自□外院□本院科室＿□其它：住院费用：□自费□公费□医保手术史：□无□有既往病史：□否认□有＿□高血压   □心脏病   □糖尿病   □脑出血□脑梗塞平时服药：□无□有＿过敏史：□否认□有（□药物＿□食物＿）护理体检生命体征：T℃P次/分R次/分

2、BP/mmHgSPO2%呼吸方式：□正常呼吸□气管切开□气管插管□导管吸氧□面罩吸氧＿L/分消化：□正常 □异常 □呕吐循环：□正常 □异常 _________ □胸闷 □心悸 □胸痛 心律：□齐 □不齐语言沟通：□正常□障碍 □失语体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：＿）饮食：□普食 □流食 □半流 □糖尿病饮食 □低盐  □低脂  □低蛋白  □禁食  □鼻饲 □其他视力：□正常□近视□失明（□左眼□右眼□双眼）□白内障（□左眼□右眼□双眼）听力：□正常□弱听□失聪（辅助工具：□有助听器无□）皮肤： □完整  □异常（见压疮风险

3、评估单）排尿方式：□正常□排尿困难□留置尿管□失禁□膀胱造瘘排便方式：□正常□失禁□便秘□腹泻□造口（部位：＿）吸烟：□无□有＿年，平均＿支/日，戒烟：□否□是＿年饮酒：□无□偶尔□经常□每天睡    眠：□正常 □多梦 □易醒 □每日睡眠 ___ 小时;□异常（ □昏迷□意识模糊□嗜睡）情绪状态：□稳定  □焦虑  □紧张  □恐惧  □其他（□昏迷□意识模糊□嗜睡）自理能力：□完全自理  □部分自理  □完全不能自理（见自理能力评估单）肢体活动： □自如  □活动受限  □制动入院宣教：□主管医生   □责任护士   □病房环境   □

4、病房制度   □探视规定时间   □饮食   □心理疏导   □病人安全指导  □呼叫器使用       □常规标本留取方法              专科查体意识□清楚□嗜睡□模糊□谵妄□浅昏迷□深昏迷瞳孔□正常□异常左：右＿mm:＿mm对光反射：□正常□迟钝□消失GCS评分分（有意识障碍病人填写此项）神经系统伸伸舌：□居中□偏左□偏右□不能口角歪斜：□无□有（□左□右）运动系统肌张力：□正常□异常＿肌力：正常□是□否（□左侧级□右侧级）病理反射Babinski征□阴性□阳性（□双侧□左侧□右侧）□未引出