患者入院评估表

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1、医院科病人入院护理评估表姓名性别___年龄___床号___职业_____民族_文化程度___婚姻：是/否收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院原因(主诉和简要史)_____________________________________________入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院诊断：_____________________生命体征：T_____℃P_____次/分R_____次/分Bp_____mmHg体重____kg身高__

2、__cm既往史:___________________过敏史:无/有(药物_____食物_____其他_____)家庭史:高血压病/冠心病/糖尿病/肿瘤_______癫病/精神病/传染病______其他意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言困难失语皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常/快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸：正常/浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐

3、/食欲差/肥胖/消瘦/假牙:上牙/下牙饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒活动能力:正常/他人帮助/轮椅活动卧床:(自行翻身:是否)自理:全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/如厕)步态:稳/不稳(原因)嗜好:吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年ml/d已戒

4、年,其他:视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经:正常/紊乱/痛经/月经量:过多/绝经疼痛：无/有：部位性质持续时间认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏宗教信仰：无有情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧住院态度：积极消极家属态度：关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：职工/居民/离伤/农保/自费入院宣教（病人知道）：主管医生责任护士病区环境病房制度膳食安排大小便常规标本留取方法预测压疮危险计分：分跌倒/坠床高危因素评估得分：分责任护士签

5、名：年月日压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：评价内容1分2分3分4分得分总分：总分<12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15~16分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题

6、预防压疮的指导原则：1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部

7、位。5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。跌倒高危因素评估与预防宣教项目病情记分得分总分：总分≥4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项年龄＞70岁或＜10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）1既往史有跌倒、坠床史1病人有

8、跌倒高危因素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒1、病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。2、若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。3、请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。4、当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。5、请穿防滑的鞋子。病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。6、病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在