患者入院评估表外科

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1、外科护理大病历姓名邢廷歌学号35分数入院评估表（一）科别普外科床号1床姓名吴某住院号104338性别：男年龄：40民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：2010.6.1.2pm入院诊断：急性阑尾炎入院方式：步行√扶行背入其他担架车入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食、作息、卫生、探视、陪床、物资保管）入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情）患者右下腹疼痛10天，加重5小时，十天前感右侧腹部隐痛，五小时前疼痛向右下腹转移，逐渐加重。今来我院就诊，以急性阑尾炎于2002.2.1.2PM收入院。实验室检查：WBC15.0×109/

2、L,特殊检查：B超提示：急性阑尾炎既往史：无时间治愈未愈好转过敏史：无√有（药物名称食物名称其他）护理检查：T38℃P90次/分R21次/分BP130/80mmHg体重74㎏1.饮食型态基本膳食：普食半流质流质√食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素√，高热量，低脂，低盐√，低蛋白治疗饮食（）低渣无渣√2.睡眠/休息型态睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他休息后体力是否容易恢复：是√否（原因）1.排泄型态排便：次数1次/月颜色黄√性状正常√失禁能自理便秘排尿：次数5～7次/日颜

3、色性状淡黄√失禁潴留能自理2.健康感知/健康管理型态吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日）饮酒：无√偶尔饮酗酒其他3.活动/运动型态自理能力：全部部分障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便）活动能力：下床活动坐椅子卧床（自行翻身协助翻身）活动受限活动耐力：正常容易疲劳其他4.神经系统意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失）语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他5.皮肤黏膜颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（Ⅰ

4、ⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他6.循环系统心率：规整√不齐心率：90次/分7.消化系统胃肠道症状：恶心√呕吐（次数颜色性状量）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛√（右下腹）腹部:软√肌紧张压痛√反跳痛√其他肠鸣音：正常亢进减弱√消失1.呼吸系统节律：规则√不规则呼吸困难：无轻度中度重度极度咳嗽：无√有（阵发性刺激性其他）咯血：无√有（色量伴有物其他）呼吸音：清晰√干啰音湿啰音呼吸音粗呼吸音低呼吸音消失部位（）吸氧：鼻导管√鼻塞面罩氧流量2L/分氧浓度％其他：机械性通气：呼吸方式潮气量ml/分吸：呼频率2.生殖系统月

5、经：正常痛经月经量（过多，不多，少）持续时间天/月绝经外阴：正常红肿脓肿疼痛瘙痒其他：3.认知感受型态疼痛√：压榨性针刺性放射性紧迫感阵痛隐痛√闷痛部位（）视力：正常√白内障青光眼失明听力：正常耳鸣耳聋眩晕思维过程：正常√注意力分散记忆力下降思维混乱定向力改变4.自我感知型态情绪状态：镇静易激动焦虑√悲观恐惧孤独欣快敌意无反应心理感受：无用感孤独无助感自我否定愿与人交往不愿与人交往语言交流障碍5.应对/应激耐受型态住院顾虑：无√有经济问题自理能力其他适应能力:能独立解决问题寻求别人帮助依赖别人解决问题对现实的态度：正确面对现实

6、√逃避现实家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能满足√寻求帮助过于关心其他评估者签字：邢廷歌评估时间：2010年6月1日普外科住院患者评估表科别：普外科床号：1姓名：某吴住院号：104338日期时间生命体征皮肤黏膜排泄量（ml）入量（ml）血常规或B超其他签名T/℃HR/分R/分BPmmHg大便小便引入输入2010.6.12pm389021130/8017血常规示：WBC:15.0×109LB超示;急性阑尾炎邢廷歌2.24am337.08620√06邢廷歌2.58am36.78420√16血常规示：WBC:6×109L邢廷歌2.

7、78am36.58420√15邢廷歌患者护理诊断项目表科别：普外科床号：1床姓名：吴某住院号：104338日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2010.6.12Pm1.疼痛：右下腹疼痛与阑尾炎症刺激有关疼痛缓解2002.2.2√邢廷歌2.体温过高：于急性阑尾炎有关体温逐渐降至正常2002.2.2√邢廷歌3.焦虑：与突然发病及预后有关焦虑程度减轻，情绪稳定2002.2.5√邢廷歌PIO护理记录表科别：普外科床号：1床姓名：吴某性别：男年龄：40岁住院号：104338日期时间护理记录（PIO）签名2010.6

8、.12pmP1：疼痛：右下腹疼痛与阑尾炎炎症刺激有关邢廷歌I：（1）取右侧屈曲位，减少腹肌紧张邢廷歌（2）禁食、禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增加肠内压力、导致阑尾孔和炎症扩散芦元元邢廷歌P2：体温过高：与急性阑尾炎有关邢廷歌I：遵医嘱给予青霉素400万单位和甲硝唑注射液2