第十九章 镇痛药 临床

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1、目的要求掌握吗啡的药理作用、作用机理、临床应用和不良反应.掌握哌替啶的作用特点（与吗啡相比较）熟悉其它镇痛药（可待因、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛）及阿片受体拮抗药（纳洛酮）的作用特点和用途。第19章镇痛药Analgesics疼痛概述疼痛：与真正或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的主观感觉和情感体验分类：急性痛（锐痛）和慢性痛（钝痛）病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义具有缓解疼痛作用的药物分类镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引

2、起的不愉快情绪阿片生物碱类（吗啡、可待因等）人工合成阿片类（哌替啶、美沙酮等）解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）麻药特点:镇痛同时,意识清醒,其他感觉不受影响；镇痛作用强，反复应用易成瘾。吗啡来源－－阿片（opium）阿片（opium）是罂粟果浆汁的干燥物罂粟花罂粟果割破果实大烟土一名阿富汗士兵向人们展示如何收获罂粟球茎里的鸦片大烟壳阿片含20多种生物碱,分为：☆菲类(吗啡、可待因等)☆异喹啉类（罂粟碱等）阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。构效关系HOO

3、HON-CH3AB15C12345678910111213141617吗啡A、B、C、D环构成基本结构，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮D吗啡morphine体内过程☆口服给药，首关消除明显，生物利用度低；皮下或肌内注射吸收好；☆可透过胎盘；少量进入脑内☆肝脏代谢，主要代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸的生物活性比吗啡强☆经肾脏、乳汁、胆汁排出。药理作用中枢神经系统平滑肌心血管系统免疫系统中枢作用（一）镇痛作用特点:☉强大，选择性高，各种痛有效；☉意识清楚主要部位：脑室及中脑导水管周围灰质。（二）镇静、致欣快（eu

4、phoria)：消除焦虑、紧张、恐惧等提高对疼痛的耐受力，致欣快感（三）呼吸抑制治疗量：即可抑制呼吸，使呼吸变慢，潮气量降低。剂量增大，此作用加重。急性中毒：可致严重的呼吸抑制。机理：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，与其作用于阿片受体有关。（四）镇咳作用：可直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。机理：兴奋孤束核（舌咽神经和迷走神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体。此作用强大，但易成瘾。（五）其他中枢作用（1）兴奋动眼神经核，引起瞳孔缩小针尖样瞳孔——吗啡中毒的特征之一。（2）兴奋CTZ，引起恶心、呕吐。胃蠕动↓、排空延迟对平滑肌的作用◇胃肠道平滑肌↑回盲瓣、

5、肛门括约肌张力↓抑制消化腺大、小肠张力↑推进型蠕动↓◇胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引起胆绞痛；◇支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用；◇膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留；◇子宫：抑制子宫收缩，延长产程。心血管系统◇扩张血管，引起体位性低血压促进组胺释放抑制血管运动中枢交感张力↓◇扩张脑血管，引起颅内高压抑制呼吸，体内CO2蓄积脑血流量增加镇痛机制的研究吗啡1803年被分离1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质1973年Snyder等提出脑内存在阿片受体1975年Hughes等成功分离出脑啡肽1992~1993年克隆出μδκ阿片受体1962年邹冈

6、发现吗啡镇痛部位在中枢邹冈院士：1931-1999镇痛机制的研究吗啡1803年被分离1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质1973年Snyder等提出脑内存在阿片受体1975年Hughes等成功分离出脑啡肽1992~1993年克隆出μδκ阿片受体阿片受体Opioidreceptors各亚型间具有60%的同源性G-蛋白偶联受体阿片受体OpioidreceptorsExtracellularCytoplasmicNH2HOOC分布：边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌。分型：μ、δ、

7、κ,可能还有σ、ε脊髓胶质区、丘脑内侧脑室、导水管周围灰质—与疼痛传入、痛觉整合有关边缘系统、篮斑核—与情绪、精神活动有关延脑孤束核—与镇咳、呼吸抑制、中枢交感神经张力降低有关脑干极后区、孤束核、迷走神经背核—与胃肠活动有关阿片受体在体内的分布产生疼痛疼痛刺激(＋)↑内源性脑啡肽(E）外源性吗啡↓减轻疼痛临床应用1、镇痛因有成瘾性，不用于一般性疼痛，仅用于剧痛如癌痛及心肌梗塞引起的剧痛。2、心源性哮喘与强心苷、氨茶碱合用；机制：△扩张外周血管△中枢镇静△抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸3、止泻阿片酊或复方樟脑酊。急性左心衰竭心输出量减少心室腔内残余血量增多肺淤血

8、、肺水肿换气障碍血中CO2分压升高呼吸中枢过度兴奋喘