第十九章 镇痛药(analgesics)

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1、第十九章镇痛药（analgesics）p172阿片受体激动药：吗啡、哌替啶（掌握）阿片受体部分激动药：喷他佐辛（掌握）其他镇痛药：曲马朵、延胡索乙素（熟悉）第一节概述◆疼痛的概念及分类概念：疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸的变化。分类：躯体性疼痛内脏疼痛神经性疼痛急性痛（锐痛）：尖锐而定位清楚慢性痛（钝痛）：强烈而定位模糊◆镇痛药的分类广义：阿片类、解热镇痛抗炎药、局麻药、某些抗抑郁药和对某些特殊疼痛状态有效的药物。狭义：作用于中枢特定部位，在不影响意识状态下缓

2、解疼痛，同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。可分为：阿片受体激动药：吗啡、哌替啶阿片受体部分激动药：喷他佐辛其他镇痛药：曲马朵第二节阿片受体激动药【来源化学】阿片（opium）为罂粟科植物未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱。按化学结构分：菲类：吗啡、可待因：具良好镇痛、镇咳作用异喹啉类：罂粟碱：具松弛平滑肌和舒张血管作用吗啡（morphine）一、体内过程1、口服吸收快，首关消除显著，生物利用度低，常注射给药。2、分布广泛，脂溶性低仅少量进入中枢，但足以发挥效应。3、经肝脏代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸

3、仍具药理活性。4、主要经肾脏排泄，可经乳汁分泌，也可透过胎盘屏障进入胎儿体内。二、药理作用1、中枢神经系统（1）镇痛作用：①对伤害性疼痛具有强大作用。②对持续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛；③对神经性疼痛效力比对组织损伤、炎症和肿瘤等所致疼痛效力差。④同时伴有镇静（2）镇静、致欣快作用：吗啡能改善由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静作用。还可引起欣快症，表现为满足感和飘然欲仙等。此作用为吗啡镇痛效果良好的原因也是造成强迫用药的重要原因。（3）抑制呼吸①治疗量可抑制呼吸，使呼吸频率↓潮气量↓每分通气量↓；急

4、性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分，为急性中毒时致死的主要原因。②发生呼吸抑制的快慢及程度与给药途径和与其他药物合用密切相关。③呼吸抑制作用与降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性以及抑制脑桥呼吸调整中枢有关。（4）镇咳作用：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。通过激动延髓孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。（5）其他中枢作用缩瞳：吗啡可兴奋支配瞳孔的副交感神经，引起瞳孔缩小。急性中毒时针尖样瞳孔为其特征。催吐：可兴奋脑干化学感受触发区，引起恶心、呕吐。影响体温及内分泌：2、平滑肌（1）胃肠道平滑肌

5、：止泻和致便秘①兴奋胃肠道平滑肌且作用强大持久，提高张力，使胃蠕动减慢和排空延迟。②提高小肠和大肠平滑肌张力，减弱推进性蠕动，导致肠内容物通过延缓和水分吸收增加。③抑制消化腺分泌。④提高回盲瓣及肛门括约肌张力，使排出受阻。⑤抑制中枢，减弱便意和排便反射。（2）胆道平滑肌：治疗量吗啡可引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压升高，诱发胆绞痛。阿托品可部分缓解。（3）其他平滑肌①治疗量对支气管平滑肌兴奋作用不明显，大剂量可引起支气管平滑肌收缩，诱发加重哮喘。②可降低子宫张力延长产程。③提高输尿管平滑肌及膀

6、胱括约肌张力，引起尿潴留。3、心血管系统★扩张外周血管，降低外周阻力。★模拟IPC对心肌缺血性损伤的保护作用。★抑制呼吸使CO2堆积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流量增加和颅内压增高。4、其他作用★免疫抑制作用★促进组胺的释放三、镇痛机制的研究吗啡1803年被分离1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质1973年Snyder等提出脑内存在阿片受体1975年Hughes等成功分离出脑啡肽1992~1993年克隆出μδκ阿片受体【作用机制】内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的镇痛系统。阿片受体：μ、κ、δ机制

7、：部位：吗啡通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的μ受体，模拟内源性阿片肽的作用。而其镇静及致欣快作用则与激动中脑系统和蓝斑的阿片受体而影响多巴胺神经功能有关。效应阿片受体亚型μδκ镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平镇静强强弱呼吸抑制强强弱缩瞳强弱无影响胃肠活动减少减少无影响欣快强强烦躁不安依赖性强强弱四、临床应用1、镇痛：吗啡对多种疼痛都有效。久用易成瘾应短期应用，或诊断未明前应慎用。2、心源性哮喘（左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困难）：除应用强心苷、氨茶碱及吸入氧气外iv吗啡。机制：①扩张外周

8、血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，有利于消除肺水肿。②镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。③降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促、浅表的呼吸得以缓解。3、止泻适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。如伴细菌感染应加服抗生素。五、不良反应1、副作用：治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、直立性低血压、胆道压力升高等