心力衰竭的规范化治疗ppt课件.ppt

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1、心力衰竭规范化治疗《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》《2017ACC/AHA心衰管理指南更新》解读心力衰竭规范化治疗心衰分类心力衰竭规范化治疗心衰病因心衰的病因（1）心衰的病因（2）心力衰竭规范化治疗心衰特殊检查心力衰竭规范化治疗心衰分级慢性心衰分级NYHA心功能分级（不含StageA）6min步行试验>450米轻度心衰150~450米中度心衰<150米重度心衰心力衰竭规范化治疗心衰治疗慢性心力衰竭的规范化治疗慢性HFrEF的规范化治疗一般治疗药物治疗非药物治疗慢性HFrEF的一般治疗（1）去除诱发因素感染、肺梗死、电解质紊乱、酸碱紊乱、

2、心律失常、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度补液、不合理用药II.监测体重如在3d内体重增长2Kg以上，应考虑水钠潴留（隐形水肿），应考虑使用利尿剂或加大利尿剂剂量III.限钠（针对NYHAIII~IV级患者）心衰急性发作伴容量负荷过重，应限盐每日少于2克。一般不主张对轻度或稳定心衰患者严格限钠，因对肾功能及神经体液不利慢性HFrEF的一般治疗（2）IV.限水血Na<130mmol/L每日饮水应<2L.轻中度症状的心衰患者常规限水并无益处V.休息和适度运动失代偿期需卧床休息，多做被动运动预防DVT；情况改善后鼓励适量活动（不引起症状）避免肌肉萎

3、缩，NYHAII~III级可康复运动VI.氧气治疗对慢性心衰无指征。但如果心衰同时合并睡眠呼吸障碍，无创通气+低流量吸氧可改善睡眠时低氧血症慢性心力衰竭的规范化治疗慢性HFrEF的规范化治疗一般治疗药物治疗非药物治疗HFrEF的药物治疗—“黄金三角”ACEIβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂询证依据最多，公认的心衰治疗基石和首选药物。所有LVEF受损的患者必须终身使用，除非禁忌。小剂量开始逐渐递增至靶剂量，一般1~2周递增一次。询证证据表明，可提高LVEF，降低心室重量和容量逆转重构。可显著降低猝死率41%~44%。除NYHAIvb期外，均应终身使

4、用，NYHAIva监护下应用.起始剂量多为靶剂量1/8，每2~4W加量，靶剂量为HR60左右不建议突然停用，慢性心衰急性失代偿可维持使用抑制心肌重构的作用独立于ACEI/ARB，可抑制“醛固酮逃逸”。与β受体阻滞剂一样，可降低患者猝死率。小剂量开始逐渐加量，螺内酯不推荐大剂量，靶剂量20~40mg/d。HFrEF药物的新星—ARNIARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠(诺欣妥)PARADIGM—HF试验惭1显示，与依那普利相比，沙库巴曲

5、缬沙坦钠使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20％，包括心脏性猝死减少20％。适应症禁忌症对于NYHA心功能Ⅱ一Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)。1）有血管神经性水肿病史；(2)双侧肾动脉严重狭窄；(3)妊娠妇女、哺乳期妇女；(4)重度肝损害(Child—Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；(5)已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：(1)血肌酐>221或eGFR<30ml·min(3)症状性低血压(收缩压<95m

6、mHg)。HFrEF的药物治疗—利尿剂对于合并液体潴留的患者，利尿剂必不可少，是其他药物能取得成功的关键因素之一利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低ACEI疗效，增加β受体阻滞剂诱发心衰的风险。利尿剂剂量过大会造成血容量不足，造成肾衰、低血压、电解质紊乱。用法：从小剂量开始，每日体重下降控制在0.5~1.0Kg，症状缓解后以最小有效剂量长期维持并随时根据水潴留调整HFrEF的药物治疗—地高辛对心衰患者总体病死率影响为中性，但可减少住院率。NYHAI级患者不宜应用；ARISTOTLE研究显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，

7、浓度≥1．2ug／L患者的死亡风险最高，适应症：慢性HFrEF患者已使用利尿剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂后，仍有症状者.用法：维持量0.125~0.25mg/d，老年或肾功能受损者减半HFrEF的药物治疗—依伐布雷定为窦房结起搏电流选择性特异抑制剂，为剂量依赖性。减慢窦性心律，延长舒张期，改善冠脉血流灌注。适应证：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl／ARB／ARNI、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，B受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70

8、次／rain(IIa，B)；(2)心率≥70次对BB不耐受HFrEF的药物治疗—能量代谢药物心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用研究显示使用改善心肌